(____)字第____号
根据__________________(调查材料等),兹证明________(?性别,____年____月____日出生)在本公证日拥有以下个人财产:
1、房产:?
2、机动车:
3、银行存款:
4、__________
…………………………………
中华人民共和国____省____市(县)公证处?
公证员:________(签名)
_____年____月____日
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