申请人：_________________，性别：_________________，出生年月：_________________，身份证(其他有效证件)号码：_________________，工作单位：_________________，住所(联系地址)：_________________，邮政编码电话：_________________
法人或者其他组织(名称)：_________________住所(联系地址)：_________________邮政编码电话：_________________
法定代表人或者主要负责人(姓名)：_________________职务：_________________
委托代理人：_________________电话：_________________
被申请人：_________________
行政复议请求：
_________________。
事实和理由：
_________________。
此致
(行政复议机关名称)
附件：
1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复议件
3.其他有关材料份
4.授权委托书(有委托代理人的)
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