未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：
一、总体不良事件发生情况：
（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下：
1、本年度护理不良事件分析图表：
2、本年度护理不良事件季分析图表：压疮跌倒投诉管道脱落锐器伤输液反应输血反应漏用药错用药其他一季度二季度三季度四季度合计与占比20xx年1—12月不良事件统计0第一季度第二季度第三季度第四季度一季度二季度三季度四季度
3、本年度护理不良事件类型分析图表：20xx年1—12月护理不良事件类型统计第一季度第三季度东部西部北部
（二）、20xx年各科室护理不良事件上报情况：内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：如图：第一季度第三季度东部西部北部
二、护理不良事件原因分析：
1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。
2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。
三、改进措施：
1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。
4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。
5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
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