____乡人民政府：
我是____乡村____小组的村民__________，因现居住的土坯房破旧，需要拆旧建新，特提出土坯房改造的申请。
本人保证：如果申请成功，将严格按照乡党委政府的要求，选址按照村庄规划要求，选用《赣南苏区农村危旧土坯房改造新户型设计图集》推介的新户型图；新建房屋占地面积不超过90㎡，层高三层以内；在规定时间内准时开工，20____年12月底前准时竣工（墙体粉刷、通水电、门窗安装）并入住，同时将过渡性的土坯房拆除；施工过程中由自己全程监督施工质量，并承担全部安全责任；如果未按时按要求完成，本人自愿放弃农村危旧土坯房改造补助款。
申请人：__________
_____年_____月_____日
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