xx省xx市药品检验所：
我单位因(原因)，需将(检品名称及生产单位)，送你所按照(标准名称及编号)进行(全项、部分、单项)检验，请接收为盼。
要求部分检验的项目如下：、。
(送检医疗器械样品，型号、编号等不同，需列出清单)
(申请单位名称、公章)
年 月 日
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