委托人(单位)：
受委托人姓名：
现委托在我(单位)一案中，作为我(单位)的特别授权委托代理人，委托权限如下：
1、代表委托人(单位)接受行政机关的调查询问;
2、代委托人(单位)进行陈述、申辩或代为承认相关事实;
3、代签收相关法律文件。
受托人在上述权限范围内所签署的'所有法律文书，我(单位)均予以承认。
委托期限：20__年__月__日至20__年__月__日。
受委托人(签章)：
委托人(签章)：
20__年__月__日
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