( )安监管罚当〔 〕 号
被处罚单位： 地 址： 邮编： 法定代表人(主要负责人)： 职务： 联系电话： 违法事实及证据 (此栏不够，可另附页)
以上事实违反了 的规定，依据 的规定，决定给予 的行政处罚。 罚款的履行方式和期限(见打√处)：
□当场缴纳
□自收到本决定书之日起15日内缴至 ，账号 ，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向 人民政府或者 申请行政复议，或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。
安全生产监管执法人员(签名)： 、 当事人或委托代理人(签名)：
安全生产监督管理部门(公章)
年 月 日
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