肝硬化合并上消化道出血的内科护理

肝硬化合并上消化道出血的内科护理

我院消化科收住的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者共51例，在抢救中，由于及时发现病情并准确作出判断，采取相应的护理抢救措施，有效地提高了抢救成功率。

1 临床资料

在我院消化科住院的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者共51例，男31例，女20例，年龄42～75岁，平均55岁。均经胃镜或钡餐证实，其中重度食道胃底静脉曲张11例，中度曲张31例，轻度曲张9例，3例合并门静脉主干癌栓。肝硬化病史5年以上者33例，5年以下者18例；首次肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血住院者37例，2次以上出血住院者4例，6次以上出血住院者1例；估计出血量在50～70ml者29例， 250～300ml者16例， 500～1000ml以上者6例。住院治疗3 d以内出血停止者28例，1w以内出血停止者16例，10 d以上出血停止者6例，死亡1例。

2 急救护理

2.1迅速建立静脉通道 及时输液、输血，可有效地扩充血容量，保证重要脏器的血流灌注，维持各脏器的正常功能，防止休克及脏器功能衰竭。少量出血者可建立一组静脉通道，重者需2组至多组静脉通道。由于大量快速出血，患者血压迅速下降，血管塌陷，造成静脉穿刺困难，或因患者休克后烦躁不安、四肢乱动，导致肢体血管静脉穿刺针脱落。因此，应立即行锁骨下静脉穿刺，以建立和保持通畅的静脉通道，快速补充血容量，维持血压稳定。实践证明，良好的静脉通道就是抢救患者的生命线。对食道静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，由于库血含氨量较多可诱发肝性脑病，在输血输液过程中，切记三查七对，并根据病情调整滴速。

2.2吸氧 立即给予氧气吸入，食道静脉曲张破裂出血者，由于缺氧易诱发肝性脑病。

2.3及时遵医嘱给予止血药 常用药物有雷尼替丁、奥美拉唑、洛赛克、立止血、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素、善得定等，用止血药过程中，应根据药物的性质，掌握禁忌证，正确使用输液泵，调节输液速度，维持药物疗效。

3 病情观察

3.1密切观察病情变化。监护仪监测呼吸、脉搏、血压，观察神志的变化，并做好详细记录，注意呕吐物、大便的色、性质；正确评估出血量，大便隐血试验呈阳性提示出血量5ml/d以上黑便提示出血量在50～70ml；呕血提示当胃内储血量达250～300ml时才可引起；柏油样便伴头晕、心悸、血压不稳定提示出血量约500～1000ml；如伴有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安，出血量在1200ml

以上[2]。反復呕血和黑便次数多而稀薄，或从柏油样转为暗红色浆糊状伴肠鸣音亢进，提示有继续出血，可出现失血性休克，若发现精神异常情况，如嗜睡、呆滞、性格变化和异常行为，为肝昏迷。

3.2密切观察血压和尿量 尿量能反映组织灌注情况，尿量不小于30ml/h。出现低血容量休克时，患者表现为脉快，收缩压低于80mm Hg以下，四肢皮肤湿冷，面色苍白，大汗淋漓，呼吸浅而快，意识不清等。一旦出现应立即采取去枕平卧位，注重保暖、吸氧，及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血，应尽量用新鲜血液，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。选择大号针头进行静脉输液或给予静脉留置针，以便在大出血时能迅速补充血容量。输液开始宜快，应根据中心静脉压的测定调整输液量和速度，避免因输液输血过多、过快引起急性肺水肿及血压过高加重出血。

4 一般护理

按肝硬化并发上消化道出血护理常规进行护理。

4.1合适的体位和保持呼吸道通畅 出血患者急性期应绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬高，头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起窒息，必要时用吸引器清除气道内的分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅。严格要求患者绝对卧床休息，因为患者活动导致腹内压增加或过早进食，均会使出血灶血痂脱落而诱发再出血。尤其对行食管胃底曲张静脉硬化术或结扎术后的患者，应严格禁食1w，卧床休息2w。如患者实在口干可用小纱布洇湿口唇，同时避免咳嗽、用力排便等使腹压增高的诱因，以防止结扎环早期脱落，导致再次出血。一般来讲，结扎环在7～8d时脱落，此间应尤其注意避免以上不利因素。

4.2饮食护理 饮食护理是肝硬化上消化道出血患者综合治疗中的一个重要环节，饮食合理有助于止血，不合理的饮食可导致病情加重。出血活动期应禁食；少量出血且无呕吐时，可给予温凉流质饮食；出血停止后，应给予高热量、高维生素、易消化、刺激性小的少渣半流质食物。根据病情转为易消化营养丰富的软食，应少食多餐，尽量不吃生硬、粗纤维饮食。饮食应限制蛋白质摄入，以防血氨升高诱发肝昏迷，伴腹腔积液者应限制钠盐摄入。

4.3口腔及皮肤护理

4.3.1口腔护理 患者出血期抵抗力低下，呕血后口腔内会有残留，给口腔内细菌生长创造条件，易引起口腔感染。

4.3.2皮肤护理。出血期患者，由于卧床时间较长，加之反复便血，易污染衣裤、床褥。因此，应经常更换体位，按摩受压部位局部组织，及时更换污染床褥、衣裤，保持皮肤清洁；每次排便后，用温水擦洗肛周，并涂抹少量滑石粉，或用棉垫、气圈等垫起；保持床褥平整干净，避免拖拉患者；使用便器时，动作要轻，注意有无破损，以免损伤皮肤。

6 健康宣教及出院指导

向患者及家属宣传本病的知识，告诉患者饮食不当是导致再次出血的重要原因；避免乘车震动、情绪过度紧张，负重等，预防感冒，防止咳嗽增加腹压诱发出血，保持大便通畅，防止便秘时用力排便诱发出血。教会患者识别出血前的一些征象以及应对的措施，嘱患者出现上腹不适，呕血或黑便应及时就诊。定期复查肝功能、肝胆B超。指导患者出院带药要遵医嘱服用，以巩固疗效，避免使用对胃粘膜刺激的药物，如抗风湿类药物、解热镇痛药和激素等。适当参加身体锻炼，保证充足的睡眠，学会自我心理调整，养成良好的生活习惯，戒烟忌酒。出院后1w内我们采用电话回访与患者沟通，了解患者康复情况。