陆晓蕾;周美华;周月红
【摘 要】目的:了解住院患者注射用泮托拉唑钠的使用情况及用药合理性,为合理用药提供参考.方法:利用合理用药软件,抽取2016年7月-2016年9月嘉兴市第一医院(以下简称\"我院\")使用注射用泮托拉唑钠的出院患者300例的病历资料,对注射用泮托拉唑钠的适应证、用法与用量等进行合理性分析.结果:300例使用注射用泮托拉唑钠的住院患者中,男性157例(占52.33%),女性143例(占47.67%);年龄15~91岁,平均58.97岁;主要来自肿瘤外科、肝胆外科、肿瘤内科等.300例患者中,不合理使用注射用泮托拉唑钠者98例,不合理用药率为32.67%,主要不合理用药类型为用药疗程偏长及无明确用药指征.结论:我院住院患者注射用泮托拉唑钠的使用存在不合理现象,应制订明确的质子泵抑制剂使用规范,避免过度用
药.%OBJECTIVE:To investigate the application rationality of pantoprazole sodium for injections in inpatients, so as to provide reference for the rational drug application.METHODS: By using clinical rational drug application software, medical records of 300 inpatients with pantoprazole sodium in the First Hospital of Jiaxing(hereinafter referred to as \"our hospital\") from Jul.2016 to Sept.2016 were extracted, rational analysis was conducted in terms of indications, usage and dosage.RESULTS: Of the 300 cases, 157 cases (52.33%) were males, 143 cases (47.67%) were females;all patients aged during 15-91 years old, with average of 58.97 years old;mainly from surgical oncology, hepatobiliary surgery and medical oncology, etc.Of the 300 cases,there were 98 cases with irrational clinical application of pantoprazole sodium for injections, with the rate of 32.67%,
mainly performed as longer length of course disease and without indications.CONCLUSIONS: There are some problems in the rational application of pantoprazole sodium for injections in inpatients, therefore, the standardized application of proton pump inhibitors is needed to avoid excessive medication.
【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》 【年(卷),期】2017(017)004 【总页数】3页(P548-550)
【关键词】泮托拉唑;质子泵抑制剂;合理用药 【作 者】陆晓蕾;周美华;周月红
【作者单位】嘉兴市第一医院药学部,浙江 嘉兴 314000;嘉兴市第一医院药学部,浙江 嘉兴 314000;嘉兴市第一医院药学部,浙江 嘉兴 314000 【正文语种】中 文 【中图分类】R975+.6
泮托拉唑钠为临床常用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)，能阻断H+、胃泌素和胆碱介导的酸的生成，通过抑制H+-K+-ATP酶的最后通路来抑制胃酸分泌。泮托拉唑对肝药酶CYP的抑制作用较弱，不影响其他药物在肝脏内的代谢，药物间相互作用发生率较低，生物利用度相对较高。泮托拉唑钠用于肾损伤，轻、中度肝功能不全者及老年患者，其药动学不受影响，无需调整剂量[1-2]。由于泮托拉唑钠具有限定日费用相对较低、药效显著等优点，其在临床上的使用较为广泛。嘉兴市第一医院(以下简称“我院”)注射用泮托拉唑钠在治疗消化性溃疡和预防应
激性溃疡等方面占主导地位，但不排除临床过度使用的情况。现对我院使用注射用泮托拉唑钠治疗的住院患者的病历资料进行评价与分析，报告如下。 1.1 资料来源
资料来源于2016年7月—2016年9月我院使用注射用泮托拉唑钠(规格：40、60 mg/瓶)出院患者的病历资料，利用合理用药监测系统(PASS 1618版)每月随机抽取100例，合计300例。 1.2 方法
采用回顾性调查分析法，依据评价标准对使用注射用泮托拉唑钠的科室、患者年龄、性别、用药疗程、单次剂量、给药频率、溶剂种类、适应证等方面进行评价与分析，综合判定注射用泮托拉唑钠的用药合理性。 1.3 合理用药评价标准
依据相关文献[3-4]和药品说明书，确定合理用药标准。(1)注射用泮托拉唑钠的使用指征：①消化性溃疡(如胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡)。②上消化道出血。③应激状态时急性胃黏膜损伤、非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflam-matory drugs，NSAID)引起的急性胃黏膜损伤。④预防应激性溃疡及胃术后引起的上消化道出血。最常见的诱发应激性溃疡的因素包括：年龄≥65岁；严重颅脑及颈脊髓外伤、心脑血管意外；严重烧伤、创伤、多发伤；各种困难、复杂手术；脓毒症；多器官功能障碍综合征；休克及心脏、肺、脑复苏后；严重的心理应激，如精神创伤、过度紧张等；机械通气时间>48 h；凝血机制障碍(国际标准化比值>1.5，血小板计数<50×109/L，部分凝血酶原时间>2倍正常值)；消化性溃疡或出血史；大剂量使用糖皮质激素或联合应用NSAID；粪便隐血持续时间>3 d；急性肝、肾衰竭；急性呼吸窘迫综合征；器官移植等。⑤预防NSAID及糖皮质激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡。⑥预防全身麻醉或大手术及衰弱昏迷患者胃酸反流所致的吸入性肺炎。⑦反流性食管炎。⑧卓-艾综合征。(2)注射用泮托拉唑钠的用法与用
量：静脉滴注、1次40～80 mg、1日1～2次，加入0.9%氯化钠注射液100～250 ml溶解后，15～60 min内滴注完毕，禁止用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。
2.1 使用注射用泮托拉唑钠患者的基本情况
300例患者中，男性157例(占52.33%)，女性143例(占47.67%)；年龄15～91岁，平均年龄58.97岁。
2.2 使用注射用泮托拉唑钠的科室分布
使用注射用泮托拉唑钠的21个科室中，病例数排序居前10位的科室见表1。可见，外科使用注射用泮托拉唑钠较多，如肿瘤外科、肝胆外科及神经外科等，以术后预防应激性溃疡为主；肿瘤内科主要用于预防化疗引起的化学性胃炎或胃黏膜损伤；感染病科主要为肝病病区用于食管胃底静脉曲张破裂出血、消化道出血、重度黄疸等；呼吸内科和血液病科多用于化疗和重度感染患者；消化内科多用于上消化道溃疡、出血患者；其他科室多为预防性用药。 2.3 注射用泮托拉唑钠不合理应用类型分布
300例使用注射用泮托拉唑钠的患者中，202例用药合理(占67.33%)，98例用药不合理(占23.67%)。注射用泮托拉唑钠在临床上的不合理应用主要为用药疗程偏长和无明确用药指征，见表2。 3.1 用药疗程偏长
3.1.1 术后使用注射用泮托拉唑钠的疗程偏长：术后禁食患者肠内、肠外营养医嘱停止，经口进食能满足人体所需营养时，建议改为口服或逐渐停用注射用PPI[5]。一般情况下，应激性溃疡大多发生在原发病发生后的3～5 d，少数延至2周，故推荐在原发病发生后以标准剂量注射用泮托拉唑钠静脉滴注，每12 h给药1次，至少连续用药3 d。美国临床医师以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防应激性溃疡的停药指征[6]。我院术后预防性应用注射用泮托拉
唑钠的疗程普遍偏长，如1例行“结肠癌根治术”的患者，术后一般情况稳定，恢复经口饮食且停用肠外营养，但继续使用注射用泮托拉唑钠12 d直至出院。 3.1.2 急性胰腺炎患者使用注射用泮托拉唑钠的疗程偏长：次全或全胰腺坏死患者胰腺分泌的碳酸氢盐明显减少，可导致十二指肠溃疡，应每日给予注射用PPI。急性胰腺炎伴上消化道出血或伴胃黏膜损伤也可使用注射用PPI[7]。有文献报道，在不伴有并发症的急性胰腺炎治疗过程中，应用抑酸剂是重要的措施，可以通过减少胃酸分泌来减少胰腺液分泌，缩短疗程[8]。PPI的疗程应根据胰腺炎患者实际情况而定，若无腹痛，血常规、淀粉酶水平正常，即可停药[9]。我院胰腺炎患者使用注射用泮托拉唑钠的疗程普遍偏长，如1例急性轻症胰腺炎患者，腹痛症状消失，血常规、血清淀粉酶水平已恢复正常，给予胰腺炎半流质饮食后无不适感，但继续使用注射用泮托拉唑钠9 d。
3.1.3 化疗患者使用注射用泮托拉唑钠的疗程偏长：《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》推荐，对有高、中度致吐风险的化疗患者，推荐使用NK1受体拮抗剂、5-羟色胺3受体拮抗剂和地塞米松联合止吐；对有胃部疾病的患者，推荐使用H2受体拮抗剂或PPI预防化疗所致化学性胃炎或胃黏膜损伤；使用高致吐化疗药如环磷酰胺、顺铂等时，可以在化疗期间连续使用H2受体拮抗剂或PPI，一般疗程≤5 d；使用其他化疗药时，建议化疗当日使用1次H2受体拮抗剂或PPI；使用一些极低致吐风险的化疗药时，不建议使用H2受体拮抗剂或PPI[10]。我院肿瘤患者化疗期间使用注射用泮托拉唑钠较广泛，疗程普遍偏长。如1例宫颈癌术后行TP方案(紫杉醇0.3 g、第1日+奈达铂30 mg、第1—4日)辅助化疗患者，化疗过程顺利，化疗后不良反应较轻，但连续预防性使用注射用泮托拉唑钠6 d。 3.2 无明确用药指征
3.2.1 术后无指征使用注射用泮托拉唑钠：术后如不存在禁食、无应激性溃疡高危因素，不建议预防性使用注射用PPI，脏器移植、颅脑手术及胸腹部复杂、困难大
手术等各种严重创伤手术除外[4]。本调查发现骨科左锁骨骨折切复内固定术、跟骨骨折切复内固定+跟腱修复术术后，肿瘤外科甲状腺摘除术术后均给予泮托拉唑钠预防应激性溃疡，均无明确用药指征。
3.2.2 预防NSAID相关消化道损伤无指征使用注射用泮托拉唑钠：大面积脑梗死、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，可通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间失去平衡，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡[11]。上述情况下可以预防性使用注射用PPI。而非大面积脑梗死、非禁食状况下，不是应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用PPI[3]。我院预防NSAID相关消化道损伤存在无指征使用注射用泮托拉唑钠的现象，如神经内科1例脑梗死患者，因“眩晕1.5 d左侧肢体乏力”入院，磁共振成像检查结果提示脑动脉硬化、右侧大脑动脉闭塞，神志清，生命体征平稳，口服阿司匹林抗血小板聚集，预防性给予注射用泮托拉唑钠7 d；疼痛科1例颈椎病患者，无消化溃疡病史，行“神经阻滞术”后给予氟比洛芬脂注射液镇痛，预防性使用注射用泮托拉唑钠5 d。预防NSAID相关性胃、十二指肠溃疡，可以口服泮托拉唑钠制剂[12]，使用注射用泮托拉唑钠起点过高，无明确指征。 3.3 给药频次不当
注射用泮托拉唑钠常规剂量为40 mg、1日1次，上消化道出血、预防应激性溃疡等可增加至80 mg、1日1～2次，其中急性上消化道出血患者给予首剂80 mg静脉注射，后以8 mg/h连续静脉滴注72 h[13]。肿瘤患者化疗期间使用注射用泮托拉唑钠以40 mg、1日1次为宜，但本调查发现存在给药频次偏多的情况，如1例肺癌患者行DP方案(多西他赛105 mg、第1日+顺铂30 mg、第1—3日)化疗，辅助给予注射用泮托拉唑钠40 mg、1日2次。 3.4 存在配伍禁忌
注射用泮托拉唑钠的说明书明确规定，应使用0.9%氯化钠注射液100～250 ml稀释，禁止使用其他溶剂或其他药物溶解和稀释。但本调查发现，感染病科有3例患者存在配伍禁忌，使用0.9%氯化钠注射液100 ml配制注射用泮托拉唑钠40 mg，同时加入10%氯化钾注射液10 ml。泮托拉唑钠的稳定性除受pH影响外，还受光照、金属离子、温度等因素影响[14]。研究结果显示，将0.9%氯化钠注射液配制的泮托拉唑钠与10%氯化钾注射液10 ml混合，1 h后混合溶液变为淡黄色[15]。因此，注射用泮托拉唑钠与氯化钾注射液存在配伍禁忌。 3.5 单次剂量不当
泮托拉唑钠几乎均经肝药酶CYP代谢，肝功能不全会减缓其在人体内的消除[16]。故严重肝损伤者须减量使用，药品说明书推荐20 mg、1日1次。本调查发现，感染病科1例乙型病毒性肝炎肝硬化、肝衰竭患者，使用注射用泮托拉唑钠80 mg、1日1次，为单次剂量过大。
综上所述，注射用泮托拉唑钠在我院使用较广泛，存在不合理用药现象，主要为用药疗程偏长和无明确用药指征。目前，尚无注射用PPI临床应用指导原则或标准来规范临床用药，建议医院组织医务科、药学部及临床专家共同制订医院注射用PPI的使用标准或规范，并定期进行用药抽查与评价，以提高注射用PPI使用的合理性。
【相关文献】
[1]Abraham NS.Proton pump inhibitors：potential adverse effects[J].Curr Opin Gastroenterol，2012，28(6)：615-620．
[2]李小雯，郑松柏.CYP2C19基因多态性及其对质子泵抑制剂疗效影响研究进展[J].中国新药与临床杂志，2013，32(10)：775-779.
[3]柏愚，李延青，任旭，等.应激性溃疡防治专家建议：2015版[J].中华医学杂志，2015，95(20)：1555-1557.
[4]中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识：2015[J].中国
实用外科杂志，2015，35(7)：728-730.
[5]Herziq SJ，Roehberg MB，Feinbloom DB，et al.Risk factors for nosocomial gastrointestinal bleeding and use of acid-suppressive medication in non-critically ill patients[J].J Gen Intern Med，2013，28(5)：683-690.
[6]Messori A，Fadda V，Maratea D，et al.Intravenous proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：determining statistical equivalence according to evidence-based methods[J].Int J Clin Pharmacol Ther，2014，52(10)：825-829.
[7]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南：2014[J].中国实用外科杂志，2015，35(1)：4-7.
[8]Ocal S，Korkmaz M，Yldrm AE，et al.Lansoprazole-induced acute pancreatitis[J].Turk J Gastroenterol，2014，25(5)：582-583.
[9]袁景，崔平，王建强.生长抑素联合泮托拉唑治疗急性胰腺炎的疗效及对炎症递质的影响[J].现代中西医结合杂志，2015，24(4)：397-399.
[10] 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会，中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理委员会.肿瘤治疗相关呕吐防治指南：2014版[J].临床肿瘤学杂志，2014，19(3)：263-273.
[11] 任喜颂，陈燕芳.泮托拉唑应用于预防创伤后应激性溃疡的临床价值[J].世界华人消化杂志，2015，23(7)：1145-1148.
[12] 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识：2012更新版[J].中华内科杂志，2013，52(3)：264-270.
[13] 中华消化杂志编委会.消化性溃疡诊断与治疗规范：2016年，西安[J].中华消化杂志，2016，36(8)： 508-513.
[14] 罗一冲，万苹，普燕芳.大剂量质子泵抑制剂使用的稳定性[J].中国医院用药评价与分析，2014，14(3)：286-288.
[15] 赵菁，杨芳.注射用泮托拉唑钠与氯化钾注射液存在配伍禁忌[J].护理实践与研究，2012，9(2)：67.
[16] 贺金凯，贺翠婷，刘鹰，等.质子泵抑制剂泮托拉唑的研究进展[J].中国药房，2016，27(26)：3732-3735.
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容