放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表
单位名称（盖章） 单 位 地 址 辐射安全许可证编号 法定代表人 联系电话 辐射安全许可证有效期 评 估 内 容 及 要 求 辐射管理工作领导小组 辐射安全专职管理人员 专管人员是否持证上岗 从事辐射工作人数 辐射管理制度是否齐全 辐射事故应急预案 源库或射线装置使用场所是否变动 录像监控装置是否有效 防盗报警装置是否安全有效 个人剂量计数量 辐射监测仪器数量 有（ ） 无（ ） 小组成员变动是否及时调整 是（ ） 否（ ） 有（ ） 无（ ） 专职管理人员是否有任职文件 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 专管人员变动是否及时调整 是（ ） 否（ ） （ ）人 经过辐射安全培训人数 （ ）人 是（ ） 否（ ） 放射源（射线装置）使用规程 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 辐射安全责任书 是（ ） 否（ ） 源库门锁是否安全有效 有（ ） 无（ ） 是（ ） 否（ ） 是（ ） 否（ ） 录像监控装置保存资料天数 （ ）天 是（ ） 否（ ） 放射性标志是否规范 （ ）台 （ ）台 是（ ） 否（ ） 剂量资料是否报环保部门备案 是（ ） 否（ ） 辐射监测仪器是否正常使用 是（ ） 否（ ） 说明：（1）未取得辐射安全许可证、发生辐射事故等情况要在如下空白处加以说明。 （2）辐射管理制度包括辐射安全管理规定、放射源使用登记制度、源库维修与管理制度、放射 源返回或送贮（退役）制度、放射源转让或转移审批备案制度、放射源档案管理制度、辐射工作人员 健康管理制度、辐射工作人员培训或再培训制度等。制度不健全的，请将缺少的制度用红笔画去。 （3）评估内容中，凡持肯定答案的，均要提供证明材料。 填表人： 审核人： 填报日期： 年 月 日
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