老年人能力评估基本信息表

A.1 评估基本信息表 A.1.1评估编号 A.1.2评估日期 □□□□□□□□ □□□□年 □□月 □□日 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.1.3评估原因

A.2 被评估者基本信息 A2.1姓名 A2.2性别 A.2.3出生日期 A.2.4身份证号 A.2.5社保卡号 A.2.6民族 A.2.7文化程度 A2.8宗教信仰 1男 2女 □ □□□□年 □□月 □□日 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□ 1汉族 2少数民族_____ □ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不祥□ 0无 1有_____ □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 A.2.9婚姻状况 □ 1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住 8养老机构 A.2.10居住状况 □ A.2.11医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他_____□/□/□ 1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4其他补贴_____□/□/□/□0无 1轻度 2中度 3重度 A.2.12经济来源 A.2.13.1A.2.13 痴呆 疾病诊断

□ 1

A.2.13.2精神疾病 0无 1精神分裂症 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 4分裂情感性障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 □ A.2.13.3 慢性疾病 A.2.14.1跌倒 A.2.14.2走失 A.2.14.3噎食 A.2.14.4自杀 A.2.14.5其他 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ A.2.14 近30天内意外事件 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 □ □ □

A.3信息提供者及联系人信息 A.3.1信息提供者的姓名 A.3.2信息提供者与老人的关系 A.3.3联系人姓名 A.3.4联系人电话 1配偶 2子女 3其他亲属 4雇佣照顾者 5其他 □

2

老年人能力评估表

B.1日常生活活动评估表 B.1.1进食： 指用餐具将食物由容器送到口 中、咀嚼、吞咽等过程 B.1.2洗澡 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） □分 5分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 5分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0分， 在洗澡过程中需他人帮助 5分， 可自己独立完成 0分， 需他人帮助 10分，可独立完成 □分 □分 B.1.3修饰： 指洗脸、刷牙、 梳头、刮脸等 B.1.4穿衣： 指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 B.1.5 大便控制 B.1.6 小便控制 □分 5分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 10分，可控制大便 □分 5分， 偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示 0分， 完全失控 10分，可控制小便 □分 5分， 偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示 0分， 完全失控，或留置导尿管 10分，可独立完成 B.1.7如厕： 包括去厕所、解 开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水 □分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 15分，可独立完成 B.1.8 床椅转移 □分 10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0分， 完全依赖他人 15分，可独立在平地上行走45m B.1.9 平地行走 10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） □分 5分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0分， 完全依赖他人 3

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶） B.1.10 上下楼梯 □分 □分 5分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0分， 需极大帮助或完全依赖他人 上述10个项目得分之和 B.1．11日常生活 活动总分 0能力完好：总分100分 B.1日常生活活1轻度受损：总分65-95分 □级 动分级 2中度受损：总分45-60分 3重度受损：总分≤40分

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B.2 精神状态评估表

“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出10点45分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_______、________、________（不必按顺序） 评分 0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词 1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词 2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 0分，无 1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2分，有自杀念头或自杀行为 上述3个项目得分之和 0能力完好：总分为0分 1轻度受损：总分为1分 2中度受损：总分2-3分 3重度受损：总分4-6分 测验 B.2.1 认知功能 □分 B.2.2 攻击行为 □分 B.2.3 抑郁症状 B.2.4精神状态总分 □分 □分 B.2精神状态分级

□级 5

B.3 感知觉与沟通评估表

0分，神志清醒，对周围环境警觉 1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） B.3.2视力： 若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估 B.3.3听力： 若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估 B.3.4 沟通交流: 包括非语言沟通 0分，能看清书报上的标准字体 1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 B.3.1 意识水平 □分 □分 2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1分，在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4分，完全听不见 0分，无困难，能与他人正常沟通和交流 □分 □分 1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3分，不能表达需要或理解他人的话 0能力完好：意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0 1轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1 2中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2； 或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下 3重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为3；或昏睡/昏迷 B.3感知觉与沟通分级 □级

6

B.4 社会参与等级

0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1分，除个人生活自理外，能做好家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 B.4.1生活能力 □分 2分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3分个人基本生活事物能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4分，个人基本生活事物（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 B.4.2工作能 □分 力 0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以前，部分遗忘 3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4分，对以往的知识或技能全部磨灭 0分，时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知道回家路线 B.4.3时间/空间定向 □分 2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4分，无时间观念；不能单独外出 0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当的称呼 B.4.4任务定向 □分 1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨认熟人和生人 4分，只认识保护人，不辨熟人和生人 0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 B.4.5 社会交往能力 1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 □2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4分，难以与人接触 B.4.6社会参与总分 □分 上述5个项目得分之和

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B.4社会参与分级 □级 0能力完好：社会参与总分为0~2分 1轻度受损：社会参与总分为3~7分 2中度受损：社会参与总分为8~13分 3重度受损：社会参与总分为14~20分

老年人能力评估报告

C.1一级指标分级 C.2老年人能力初步等级 C.1.1日常生活活动：□级 C.1.3感知觉与沟通：□级 C.1.2精神状态：□级 C.1.4社会参与：□级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □ 1有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级； 3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； 4 若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提高 □ C.3等级变更条款 C.4老年人能力最终等级 0能力完好 1轻度失能 2中度失能 3重度失能 □ 根据能力等级0能力完好，定为三级护理；1轻度失能，定为二级护理；2中度失能，定为一级护理；3确定护理等级 重度失能，定为特级护理 评估员签名______、_______ 日期_____年___月___日 信息提供者签名________ 日期_____年___月___日 家属签名________ 日期_____年___月___日 注：老年人能力初步等级划分标准 0能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0 1轻度失能： 日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上； 或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为0或1 2中度失能： 日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通均为2，或有一项为3； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中有1-2项的分级为1或2 3重度失能： 日常生活活动的分级为3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为2； 或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为3

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