单位名称（盖章）： 单位编码： 序号 个人编码 姓 名 备 注 序号 个人编码 合计 姓 名 备 注 合计 制卡数量： 受理时间： 社保经办人： 联系电话：87706651 领卡数量： 领卡时间： 领 卡 人： 联系电话：
特别提示：1）本表加盖单位公章和填写单位编码后，医保局方可受理。
2）“备注”栏请填写制卡原因。
3）填报本表后，须缴纳制卡成本费，工作人员受理本表七个工作日后方可取卡。 4）此表是单位制、领卡重要凭证，在未领取社保卡前，请妥善保管此表。 5）取卡时须带上本表和领取人身份证原件及复印件。
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