年 月
*幼儿姓名： *身份证号： *民族： *性别：男□√ 女□ *出生年月日： 年 月 日 *国籍： *血型：未知 *港澳台侨外： 是□ *出生所在地(县)： 否□√ *户口性质： 农业 □ 非农业类型：城市□ √ *籍贯（县）： 非农业 □√ 县城□ 乡镇□ *户口所在地（县）： *现住址： *入园日期： 年 月 日 *是否留守儿童： 否□ √ 单亲留守□ 双亲留守□ *就读方式：走读□√ *是否独生子女：是□√ 住校□ 否□ *健康状况：健康良好□ √ 一般较弱□ 有慢性病□ 残疾□ *是否残疾： 是□ 否□√ 残疾类型： *是否孤儿： 是□ 否□√ 是否进城务工人员子女：是□ 否□√ *监护人姓名： *监护人联系电话： *监护人身份证号： 本人承诺以上信息准确无误，一切因上述信息错误引起的后果自负。 *家长签名： 本采集表信息将录入全国学籍档案，并建立每个幼儿唯一的学籍号。各位家长请认真填写！
填表说明：
1. 带*号的内容为必填项。
2. 有“□”的在对应符合的“□”处打勾。 3. 无身份证号的该栏填“无”，不清楚血型的“血型”栏填“未知”。 4. 监护人一般情况为幼儿父亲或母亲。（孤儿、无监护能力的父母及其它特殊情况除外！）
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