幼儿园心理筛查表

幼儿园心理筛查表

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幼儿园幼儿心理问题筛查表

儿童姓名______ 性别____ 年龄____岁___月 ____ 班级____ 填表日期_____年____月_____日

填表人与儿童的关系______ 对儿童了解程度：很了解,一般,不了解

6岁以内是人脑与心理发展的关键期，人得智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分是在6岁以内完成。在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，若错过了这一期，有可能造成孩子终生的心理异常。为了能促进每一个孩子健康成长，以后能很好的适应社会，我们将在幼儿园开展心理保健工作。下面是涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子的实际情况填写。特别要注意的是，在回答每一个问题前一定要将您孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再回答。每个问题都要回答。

1、 2、 否

3、在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差 ……………………是 否 是 否

4、手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工操作方面的

协调灵活性明显比同龄儿童差……………………………………………………………是 否 是 否

5、说话吐词不清、含糊、发音错误、以致说出来的很多话别人听不懂 ……………是 否 是 否

家 长 老 师

目前说话能力明显比同龄儿童差……………………………………………………是 否 是 否 理解别人语言能力明显比同龄儿童差 ……………………………………………是 否 是

6、说话口吃（即说话不流畅、出现拖拉、发音延长、停顿） ………………………是 否 是 否

7、脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低 ……………………是 否 是 否

8、从小孤僻离群 是 否

9、过分害怕某些动物或某些特殊物体 ……………………………………是（轻、中、重）否 是 否

（具体说明）

，不能与小朋友一起玩，甚至与父母的交往也困难………………是 否

10、过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩… ……………………是（轻、中、重)否 是 否

11、拒绝上幼儿园，持续时间超过1个月以上仍，总是为去幼儿园哭闹不安………是 否 是 否

12、持续一周以上的、过分的不快乐，同时伴有兴趣降低，况且不能

用诸如有要求未满足等一般原因来解释 ……………………………………是（轻、中、重)否 是 否

13、在较长时间内重复出现某些不必要的行为，或反复出现某些

摆脱不了的念头（强迫症） …………………………………………………是（轻、中、重)否 是 否 14、过分发脾气，经常会在收到挫折后或有未满足时就又哭又闹………是（轻、中、重) 否 是 否

15、特别好动，注意不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍 ……是（轻、中、重) 否 是 否

16、好攻击人，经常动手打人 ……………………………………………是（轻、中、重) 否 是 否 17、睡眠有问题，经常从睡梦中醒转、做噩梦、惊醒等 ………………是（轻、中、重) 否 是 否

18、5岁以后仍然经常尿床（满5岁的儿童才回答）……………………是（轻、中、重) 否 是 否

19、进食问题

（请选择：过分偏食、厌食、吃饭特别慢 ………………………………是（轻、中、重) 否 是 否

20、经常咬手指甲……………………………………………………………是（轻、中、重) 否 是 否 21、经常吸吮手指……………………………………………………………是（轻、中、重) 否 是 否 22、经常坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用摩擦……………………………………是 否 是 否

23、小孩经常做怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头从肩、口中

发出叫声等，这些行为并不是有意而为…………………………………………………是 否 是 否 24、孩子存以上未提到的其他问题，请描述