组织机构代码： 单位名称(章)： 单位：元序号123456789101112131415本页小计合计————————————————经办人：
录入日期： 年 月 日
————————电脑序号公民身份号码姓名缴费人员类别上年月均工资缴费基数养老失业工伤生育职工签字备注单位负责人：填报人： 联系电话：填报日期： 年 月 日
说明：
1．序号按自然顺序进行编号，一式两份。2．职工上年月均工资由单位按实际数填写。3．职工上年月均工资需经职工本人签字确认。
复核人：
复核日期： 年 月 日
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