冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗并发症的预防及护理
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・1708・ 解放军护理杂志2010年11月第27卷第liB期Nurs J Chin PI A,November 2010,Vo1.27,No.1lB 专科护理 冠状动脉慢 完全闭塞病变介人治疗并发症的预防及护理 马丽贤,杨省利,郭文怡,陈 英,张雪玲,姚海荣 【摘要l 目的探讨冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total occlusion,CTO)介入治疗(percutaneous coronary inter— vention,PCI)围术期的护理重点,以降低并发症的发生率和提高患者的长期生存率。方法 回顾性总结2003年1月至2010 年2月行PCI治疗的824例冠状动脉CTO患者的临床资料及治疗护理措施,重点分析并发症的发生情况及预防、护理对策。 结果824例患者共处理冠状动脉CTO病变875处,成功开通731处,成功率为83.5 (731/875);并发症发生情况:冠状动 脉穿孔8例,心脏压塞5例,急性心肌梗死4例,心力衰竭发生或加重7例,术中严重心律失常53例,术后2 d因脑出血死亡1 例。结论对冠状动脉CTO患者PCI围术期容易出现的严重并发症进行重点护理和预防,是减少并发症发生率、减轻并发 症严重程度的有效措施,是提高PCI治疗效果的重要环节。 【关键词1冠状动脉;慢性完全闭塞;介入治疗;并发症;护理 【中图分类号】R541.4;R815 【文献标志码】A 【文章编号l 1008-9993(2O10)1IB-1708-03 Prevention and Nursing of Perioperative Complications of Percutaneous Coronary Intervention f0r Coronary Artery Chronic Total Occlusion MA Li—xian,YANG Sheng—li,GUO Wen—yi,CHEN Ying,ZHANG Xue—ling,YAO Hai—rong(Department of Cardiology,Xijing Hospital of Fourth Military Medical University,Xi’an 7 10032,China) 【Abstract】Objective To investigate the perioperative nursing points of patients with coronary artery chro— nic total oeclusion(CTO)who underwent Percutaneous coronary intervention(PCI)therapy SO as to reduce the incident of complications and increase the long—term survival rate.Methods From January 2003 to February 2010。824 CTo patients confirmed by coronary angiography(CAG)received PCI。routine treat— ment and nursing.The patients’clinical data and treatment and nursing procedures were summarized ret— rospectively with a selective analysis on the incidence of complications and preventive and nursing strate— gies.Results Of the 824 patients,CTO lesions were treated by 875 and successful opening were achieved in 731.The success rate was 83.5%(731/875).Concerning the complications,coronary perforation OC— curred in 8 patients,pericardial tamponade in 5,acute myocardial infarction in 4,heart failure or worse in 7, serious arrhythmia surgery in 53 and death due to cerebral hemorrhage 2 days after opeartion in 1.Conclu- sion Intensive nursing and prevention of CTO patients who underwent PCI is effective in reducing the rates of severe complications and improving therapeutic effect of PCI treatment. 【Key words】coronary artery;chronic total occlusion(CTO);interventional therapy;complication;nursing [Nurs J Chin PLA,2010,27(11B):1708一l7lO3 冠状动脉慢性完全闭塞病变(chronic total OC— clusion,CTO)发病率占全部冠状动脉造影(coro— 带有盲目性,需多次更换器械,耗时长,因此处理的 难度较大,并发症较多。我科于2003年1月至2010 nary angiography,CAG)确诊冠心病患者的1/3,占 intervention,PCI)患者的1O ~15 ¨1 ]。临床研 年2月共完成824例冠状动脉CTO患者的PCI,重 道如下。 全部经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary 点加强了围术期并发症的预防及护理,现将体会报 究口 证实,成功的PCI可明显缓解冠状动脉CTO患 者的心绞痛症状,改善长期预后。但由于CTO病变 l 临床资料 1.1一般资料2003—2010年在我院行PCI的冠 较为坚硬,常缺乏明确的影像学指导,且操作导丝常 作者单位:710032西安,第四军医大学西京医院心内科 状动脉CTO患者共824例,其中男672例 (81.6 )、女152例(18.4 ),年龄39~81岁,平均 (59.3±10.4)岁;稳定型心绞痛395例(47.9 ),不 作者简介:马丽贤,本科,护士,主要从事心血管内科临床护理 工作 解放军护理杂志2010年ii月第27卷第lIB期Nurs J Chin PLA,November 2010,Vo1.27,No.1iB 稳定型心绞痛342例(41.5 ),无症状心肌缺血87 例(10.6 );有心肌梗死病史者348例(42.2 ),慢 性心功能不全(心功能2~4级)者286例(34.7 )。 CTO判断标准为冠状动脉闭塞3个月以上,闭塞远 起心脏压塞,多为球囊或其他器械损伤所致。一旦 出现心脏压塞,情况十分危急,应迅速明确诊断。 2.1.2术中处理 护理人员应密切观察患者的临 床表现,若出现上述症状,立即备好球囊。如穿孔为 端为心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)分级0或1级血流 。 1.2 造影资料824例冠状动脉CTO病变的靶血 较大的破口,术者应将球囊置于近端并长时间扩张 以终止血流,封堵破口(可致急性心肌梗死);若为较 小的破口,可将球囊置于破口处低压长时间充盈,使 血管末端漏可用弹簧圈栓堵或乙醇消融;球囊封堵 管862支,靶病变共875处。靶血管累及前降支438 撕裂的内膜贴壁,以封闭破口(很少致心肌梗死);小 支(50.8 ),回旋支181支(21.0 ),右冠状动脉207 支(24.0 ),其他血管36支(4.2 )。靶血管平均 闭塞时间(48.4±31.6)个月。绝对性CTO(TIM1 0 级)705支(81.8 ),功能性CTO(TIMI 1级)157 支(18.2 )。CTO病变近端平均血管直径(2.86± 0.37)mm,平均闭塞段长度(24.78±12.15)mm。 1.3手术方法及围术期用药 经股动脉完成805 例(97.7 ),经桡动脉完成19例(2.3 )。为提高 PCI导丝在闭塞段腔内走行的成功率,部分患者应 用了双侧冠状动脉造影技术、双侧导丝技术、平行导 丝技术、反向导丝技术等。对导丝通过后球囊不能 通过者,还采用了旋磨术、多导丝斑块挤压技术或轨 道导丝技术等。术前口服阿司匹林、氯吡格雷等抗 血小板药;术中应用肝素;术后继续应用低分子肝素 3~7 d,口服抗血小板药3~12个月,根据病情给予 纠正心力衰竭、降压、扩张冠状动脉等治疗。 1.4结果824例患者共处理CTO病变875处, 成功开通731处,成功率为83.5 (731/875)。PCI 成功标准:残余狭窄<2O ,TIMI 3级,无严重并发 症。并发症发生情况:冠状动脉穿孔8例,发生率为 1.0 ,其中球囊破裂2例、导丝穿出血管3例、球囊 穿出血管3例;心脏压塞5例,发生率为0.6 ,其中 术中4例、术后1例(迟发性),经球囊封闭破口或心 包穿刺引流等处理成功;急性心肌梗死4例,发生率 为0.5 ,由急性血栓形成引起1例、边支闭塞引起 1例、亚急性血栓形成2例,均经再次PCI治疗缓 解;心力衰竭发生或加重7例,发生率为0.9 ,经相 应抗心力衰竭治疗后症状缓解;术中严重心律失常 53例,发生率为6.4 ,其中室性心律失常36例(持 续性室速和室颤8例,均经电除颤恢复窦律)、缓慢 性心律失常17例(行临时起搏9例);术后2 d因脑 出血死亡1例,发生率为0.1 。 2并发症的预防及护理 2.1 冠状动脉穿孔及心脏压塞 2.1.1 常见原因 导丝、球囊或旋磨头穿透血管 壁;球囊在血管壁假腔内扩张;导丝或球囊误入桥侧 支将其穿破;球囊或支架直径过大损伤血管壁;血管 壁基础病变严重或伴有钙化。单纯导丝穿透很少引 无效的大血管近端穿孑L,需植入带膜支架;穿孔(或 瘘管)通向心腔可不予处理。一旦发生心脏压塞,应 立即行剑突下穿刺引流,护理人员备好鱼精蛋白对 抗肝素(1 mg鱼精蛋白可中和100 U肝素,但一次 不超过50 mg),并监测全血活化凝血时间,使其迅 速降至150 S以下,床旁超声动态监测心包液体量。 2.1.3术后护理大多的穿孔经术中处理,可以不 发生心包填塞,但术后应继续严密监护。少数穿孑L 虽经术中封闭破口,但术后仍有可能发生心脏压塞。 本组有1例患者因球囊破裂发生穿孔,经球囊封闭、 注射鱼精蛋白等终止了血流,回病房后1 h发生心 脏压塞,因处理及时未导致死亡。因此,对于术中发 生较大穿孔的患者应予以严密监护,观察血压、心率 等生命体征的变化,一旦出现烦燥、面色苍白、胸闷、 气短、多汗、恶心、呕吐、血压进行性下降、心率先减 慢后增快等症状或表现时,立即报告医生,及时处 理。此外,对于封闭穿孔成功的患者,还应警惕术后 有无心肌梗死的发生,密切观察患者有无胸痛、胸 闷、气短等症状以及心电图的变化,必要时进行心肌 肌钙蛋白I(或T)或心肌酶学检测。 2.2急性心肌梗死 2.2.1 主要原因 术中发生急性心肌梗死常为边 支闭塞、严重撕裂或夹层、无复流及支架内急性血栓 形成(术后1 h内的血栓形成)等;术后多为支架内 亚急性血栓形成(术后1~24 h的血栓形成)。 2.2.2术中处理术中注意观察患者的症状、体征 和心电图的变化。出现下列表现要警惕患者发生急 性心肌梗死:突发的胸痛、胸闷、气短,血压突然下 降,心电监护显示ST段突然抬高或压低或出现Q 波。本组有2例患者术中发生心肌梗死,经及时 PCI处理缓解。术后的无复流也可引起急性心肌梗 死或心绞痛。 、 2.2.3术后护理 主要针对亚急性血栓形成引起 的心肌梗死,护理人员应备好硝酸甘油、维拉帕米注 射液、盐酸乌拉地尔 ]、三磷酸腺苷注射液l_5 等药物 行冠状动脉内注射,做到早发现、早处理。 2.3严重心律失常 解放军护理杂志2010年11月第27卷第lIB期Nurs J Chin PI A,November 2010,Vo1.27,No.1lB 2.3.1主要原因 由于操作时间长,反复的导管、 2.5.2预防及护理术前给予心理护理,避免患者 导丝刺激及大量的造影剂使用等,冠状动脉CTO患 者术中易出现心律失常。 2.3.2术中处理 手术护士须熟悉各种常用抗心 在术中出现情绪紧张或波动,尽可能配合完成手术; 术中控制造影剂用量,尽量缩短操作时间,对于高危 患者可选择桡动脉入路;术中严密观察患者的血压、 心率和症状,一旦出现气短、胸闷、咳嗽、大汗、血压 律失常药物的使用剂量和方法,熟练使用除颤仪。 若术中患者频繁出现室性早搏、短暂阵发性室性心 升高或降低、心率增快、肺部听诊出现湿性哕音等, 及时报告术者,采取相应措施,如取坐位、吸氧、应用 扩血管剂和利尿剂等。术后对于发生心力衰竭的高 危患者应严密观察,记录出入量。 动过速等,需及时给予盐酸利多卡因、普罗帕酮、盐 酸胺腆酮等抗心律失常药物治疗;一旦发生持续性 室性心动过速或室颤,应立即电除颤;严重心动过缓 者应静脉注射硫酸阿托品或静脉滴注盐酸异丙肾上 腺素等。若药物治疗无效,予以临时心脏起搏。 2.3.3术后护理术后通常需要行心电监护12 h 以上,观察患者心率及心律的变化,出现心律失常及 时处理。 2.4造影剂肾病 2.4.1主要原因 由于CTO病变介入治疗操作时 间较长,造影剂用量大,故应警惕造影剂肾病的发 生。文献报道,使用碘造影剂后48 h,血浆肌酐水平 可升高0.5~1.0 g/L,或者比基础值升高25 ~ 50 __6 ;由造影剂肾病引起的肾功能不全占医院获 得性肾功能不全的11 ,病死率为14 ]。常见的 危险因素有:造影剂用量>300 ml,糖尿病肾病,年 龄>60岁,充血性心力衰竭,高尿酸血症,低血容 量,脱水,高血压肾脏改变,合用肾毒性药物,双侧肾 动脉狭窄导致造影剂排泄延迟等。 2.4.2预防及护理 对于老年人、糖尿病患者、原 有慢性肾功不全等危险因素者,护理人员应提醒术 者严格控制造影剂用量,术中更换造影剂应及时提 醒医生;造影剂一次总量应≤3~5 ml/kg;尽量选用 肾毒性较小的造影剂,如碘克沙醇(非离子型二聚体 造影剂,与血浆等渗);术前24~48 h停用有潜在肾 毒性的药物,如氨基糖苷类抗生物素、抗排斥药物、 非甾体类抗炎药等;术前、后补液100~l50 ml/h, 还可以给小剂量盐酸多巴胺扩张肾血管以增加肾血 流量;术后鼓励患者多饮水,并观察患者的尿量,保 持尿量>15O ml/h;同时检测血肌酐水平48 h以 上,防止发生造影剂肾病。 2.5诱发或加重心力衰竭 2.5.1 主要原因 CTO病变好发于老年人,且常 伴有心功能不全;而介入治疗需时较长、造影剂用量 大、液体入量大,容易诱发或加重心力衰竭。 CTO病变处理的难度较大,除了PCI操作技术 因素外,对容易出现的严重并发症进行重点预防和 护理,是减少并发症发生率、减轻并发症严重程度的 有效措施,是提高PCI治疗效果的重要环节。 【参考文献】 [1]Suero J A,Marso S P,Jones P G,et a1.Procedural out— comes and long——term survival among patients undergo—- ing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries:A 20一year experi— ence[-J].J Am Coil Cardiol,2001,38(2):409—414. 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