门诊手术麻醉知情同意书

门诊手术麻醉知情同意书

姓名： 性别： 性 年龄： 岁

诊断： 拟实施手术：人流/清宫/钳刮/取环

拟施麻醉：静脉/吸入全麻

麻醉过程中可能发生的意外、并发症及麻醉后注意事项：

1、无重大基础疾病。

2、术前需相关的辅助检查（如：血常规、心电图、出凝血时间等）结果均在正常范围值的。

3、术前严格禁食8-12小时，禁饮4-6小时者。

符合并执行以上3点规定和要求者，实施麻醉一般是安全的。但因病人因素、麻醉因素或外科因素，在麻醉实施过程中仍可能发生以下并发症：

1、根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应、导致休克、呼吸心跳停止。

2、麻醉前虽禁食、麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、返流、误吸甚至窒息危及生命。

3、麻醉过程中，发生各种心律失常，神经反射性血液动力学改变等。

4、某些麻醉药的异常反应可诱发精神症状。

5、麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎。

6、加入意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。

7、麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。

8、在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，怒不另行通知。

9、术毕患者清醒后须留院观察至少20分钟，并由具备完全民事能力的成年人陪伴离院。

10、麻醉结束后2小时内请不要骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。

麻醉医师： 201 年 月 日 时 分

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以上告知我已知晓， 实施麻醉。

患者签名： 201 年 月 日 时 分