学生本人基本情况姓 名 联系电话 学 院 宿舍号 性 别 政治面貌 专 业 身份证号码 出生年月 家庭人均年收入 班 级 民 族 元 申请认定理由民主评议及认定决定
请直接在对应情况前的□内画“√”，并在相应横线上简要说明： 父亲户口类型：□农业户口，□非农业户口 母亲户口类型：□农业户口，□非农业户口 □来自国家级贫困县的农村地区： □属于享受最低生活保障的城镇家庭： □“革命烈士”子女： □孤儿或经济困难的单亲家庭： □父母一方或双方下岗、失业： □家庭成员因病因残导致丧失劳动能力： □家庭成员因残疾或疾病需支付大额医疗费用： □家庭及成员因突发变故，造成人身及财产的重大损失： □家庭因遭遇自然灾害，造成家庭经济困难： □家庭中有两人以上正接受非义务教育： □其他导致家庭经济困难的情况： 申请人： 年 月 日 学年—— 学年 贫困学生分为：A.家庭经济一般困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难三类 班级民主评议情况：班级总人数 ，参与民主评议人数 ；其中同意其为A档的 票；其中同意其为B档的 票；其中同意其为C档的 票；其中不同意认定其为贫困生的 票。不同意认定其为贫困生的理由： 班级评议小组调查情况： 班级评议小组推荐其为：□A类；□类B；□C类 评议小组组长签字： 年 月 日 经评议小组推荐、本学院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖学院公章） 经学生所在学院提请，本机构认真核实，□ 同意学院和评议小组意见。 □ 不同意学院和评议小组意见。调整为： 学院 意见 学校学生资助 。 管理机负责人签字： 构意见 年 月 日 （加盖部门公章） 1
学年—— 学年 贫困学生分为：A.家庭经济一般困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难三类 班级民主评议情况：班级总人数 ，参与民主评议人数 ；其中同意其为A档的 票；其中同意其为B档的 票；其中同意其为C档的 票；其中不同意认定其为贫困生的 票。不同意认定其为贫困生的理由： 班级评议小组调查情况： 班级评议小组推荐其为：□A类；□类B；□C类 评议小组组长签字： 年 月 日 经评议小组推荐、本学院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖学院公章） 学年—— 学年 贫困学生分为：A.家庭经济一般困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难三类 班级民主评议情况：班级总人数 ，参与民主评议人数 ；其中同意其为A档的 票；其中同意其为B档的 票；其中同意其为C档的 票；其中不同意认定其为贫困生的 票。不同意认定其为贫困生的理由： 班级评议小组调查情况： 班级评议小组推荐其为：□A类；□类B；□C类 评议小组组长签字： 年 月 日 经评议小组推荐、本学院认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖学院公章） 经学生所在学院提请，本机构认真核实，□ 同意学院和评议小组意见。 □ 不同意学院和评议小组意见。调整为： 民主评议及认定决定学院 意见 学校学生资助 。 管理机负责人签字： 构意见 年 月 日 （加盖部门公章） 经学生所在学院提请，本机构认真核实，□ 同意学院和评议小组意见。 □ 不同意学院和评议小组意见。调整为： 民主评议及认定决定 学院 意见
学校学生资助 。 管理机负责人签字： 构意见 年 月 日 （加盖部门公章） 本人郑承诺以上陈述情况及本人所提供全部证明材料均属实，并承担由于材料不实所造成的一切后果。 本人也将积极面对困难，勤俭求学，诚实守信，以优异成绩回报国家、回报父母、回报社会。 承诺人： 年 月 日
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