骨质疏松检查方法的研究进展

·综 述·

骨质疏松检查方法的研究进展

王芳洁综述，赵小兰审校（第三军医大学西南医院健康管理中心，重庆 ４０００３８）

【关键词】 骨质疏松； 骨密度； 检查； 综述

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２‐９４５５．２０１６．０８．０５４文献标志码：A 骨质疏松症是一种以骨量减少、骨微结构损坏、骨强度下降、低能量损伤即可发生脆性骨折为特征的全身性骨骼系统疾［１］

病。随着我国人口老龄化，骨质疏松症已经成为很严重的健△

文章编号：１６７２‐９４５５（２０１６）０８‐１１３７‐０３

一标准可循，在临床上的应用受到很大限制［１１］。QUS更适合

社区骨质疏松的初步筛查［１２］。３ 定量CT（QCT）

康问题。《２０１３年中国骨质疏松性骨折防治蓝皮书》指出，中国５０岁以上女性脊柱骨质疏松性骨折患病率为１５％，而骨质疏松症在６０岁以上的人群中患病率明显增高，尤其是女性患

者比例明显增多［２］

。骨质疏松症最严重的并发症就是发生脆性骨折，病死率和病残率的增加给社会、家庭带来沉重的经济负担。因此骨质疏松的早期诊断、及时防治显得尤为重要。骨密度（BMD）是指南推荐的客观的诊断骨质疏松和评估病情的指标BMD，随着技术的改进，BMD的检测方法也越来越多，本文就１ 双能的检测方法的研究进展进行综述X线吸收法（DXA）

。 DXA法是国际公认的BMD检测方法，DXA准确度和精密度较高，是诊断骨质疏松症的金标准［３‐６］。目前指南上采用的骨质疏松症的诊断是基于T质疏松的病情严重程度和评价药物治疗效果值和Z值来诊断。采用DXADXA早期测量测定［１］BMD，通过测定值计算出，预测发生脆性骨

可了解患者骨折风险［７］

。由于不同密度的组织对X线吸收不同，DXA的原理是采用两种不同能量的X线照射不同的组织，收集高能量和低能量射线通过不同组织而产生不同的衰减分布曲线，再根据计算机一系列运算和数据处理得出单位面积的骨量BMD，即为测量全身其他骨骼。DXA的常用测量部位是髋部。DXA不仅可以测量出、腰椎和前臂远端BMD，还能计算出，也可以两个标准差T值和Z值。DXA虽然临床应用广泛，但它的缺点也不容忽视。由于DXA所测量的是单位面积的骨量，是松质骨和皮质骨中骨量相加的总和，它不能区分松质骨和皮质骨，那么在腰椎退变严重、骨质增生严重时所测得的BMD值偏高，低估了骨折风险，同时由于X线的重叠影像这个缺点，一些与脊柱有重叠的组织如主动脉钙化、腹腔钙化、伪影等均会影响BMD的准确性［８］。２ 定量超声（QUS）

Longton QUS等是一种利用声波来检测BMD的技术，１９８４年由

［９］

首次应用QUS诊断骨质疏松，经过几十年的发展，QUS得到了较大的改进。QUS常用的检测部位是跟骨，由于跟骨松质骨含量高，能更好的评估骨质量，同时周围软组织少，对检测结果影响更小。有两个较常用的参数，一是反映骨量的参数‐宽带超声衰减（BUA），二是即可反映骨量又可反映骨质的参数SOS、无放射性主要反映跟骨松质骨的‐‐声速（SOS），、操作简单、设备便携BMDBUA情况主要与跟骨强度有关，而

［１０］

。QUS的优点是无创、费用低廉等，但存在检测部位的限制、周围组织影响、不能检测腰椎或髋部等骨骼BMD等缺点，同时目前国际上参数无统一的正常参考值，诊断无统

△

通讯作者，E‐mail：zhaoxiaolan６５＠１２６．com。

QCT是一种可以分别测量松质骨和皮质骨BMD的检测方法，于１９８２年由Genant等［１３］发明，利用X线的衰减原理，在CT机扫面时附加质量控制体模和校准体模，同时扫描患者腰椎和体模，将扫描的图像CT精确地转换为羟基磷灰石的等效的骨矿物质密度，通过计算机分析处理即可得出每个椎体骨松质的BMD受检测部位的限制。BMDQCT测量的值，然后取几个椎体，可以根据需要选择相应的部位BMD是体积BMDBMD，其最大的优点在于不平均值反映腰椎的。同时松质骨的代谢转化率比皮质骨高，由于皮质骨的BMD远比松质骨高，在行DXA检查时松质骨的骨量改变往往会被密度高的皮质骨所掩盖，从而产生误差，降低了骨质疏松的检出率［１４］，因此选择性检测松质骨的BMD可以早期反映骨量的变化，从而做到骨质疏松的早期诊断和早期预防。DXA测量BMD是目前诊断骨质疏松和评价发生骨折风险的标准QCTDXA测量BMD的结果与DXA具有高度一致，有研究证明的测量在空间分辨率方面存在局限性，能够辨别骨的细微结构，可以排除小关节增生，QCT能够进行三维结构性［１５］，由于、骨质增生DXA、椎体骨赘等因素的影响，QCT对骨质疏松的诊断率要高于

［１６］

。QCT分为单能QCT和双能QCT两种，单能QCT方法不能分离松质骨中的脂肪组织，将脂肪等同于水，忽略了脂肪对BMD的影响，导致测量结果偏差，而双能QCT可以减少脂肪成分对结果的影响，但精确性比单能QCT低，同时患

者辐射剂量较大［１７］

。QCT由于设备体积较大，检查费用较高，同时对患者的射线剂量比DXA高，所以现在QCT在临床应用方面没有DXA普遍［１８］。此外，QCT的参考数据和诊断标准是只有欧美版本，而针对中国人全的参考数据和诊断标准还是空白［１９］。

４ 显微扫描骨小梁MicroCT‐CT（Micro，精确计算出标本骨量参数技术是以体素为单元‐CT）

，在微米级水平超清晰地，测试大量骨结构参数，从骨的质和量两方面提供一种全新的测量方法［２０］。Micro‐CT在骨微结构层面具有较强的优势，它是一种能全面、精确、立体测量骨微结构，更加精确地评价骨质量的技术。显微CT可早期发现骨质疏松症骨小梁骨微结构的变化，如果Micro‐CT结合染色技术，将达到与常规病理切片一致的结果，早期发现骨小梁结构变化cro断提供更准确的依据‐CT作为对骨组织细微结构检测的手段，对骨质疏松做出早期诊断有重要意义［２１］。Mi‐，但也存在设备价格昂贵，为骨质疏松的诊、患者检查费用高、放射性较大等缺点，所以目前临床应用有一定的局限，但具有较好的实验研究前景。

·１１３８·检验医学与临床２０１６年４月第１３卷第８期 LabMedClin，April２０１６，Vol．１３，No．８５ 能谱CT

能谱CT的原理是利用不同能量X线在不同物质中的衰减程度不同来进行CT成像，选择两种物质作为基物质对来进行物质分离［２２］，当基物质是组织中所含的成分时，测量基物质就可以反映组织内物质的浓度。骨质疏松时椎体内钙含量减少。因此，用水和钙作为基物质，可获得椎体骨松质内能谱钙‐水密度值和水‐钙密度值，从而间接反映BMD的变化［２３］。有研究证实，能谱CT技术所测得的BMD值与DXA所测得的

具有重要意义。参考文献

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BMD值具有相关性［２４］。能谱CT测量的基物质是骨松质的成

分之一，避免了周围其他组织对测量的干扰，同时能量CT也是能早期的反映出骨质疏松骨量的变化，做到早期诊断。由于价格的昂贵和辐射剂量较大等原因将导致能谱CT的普及受限，这种检测方法暂时不能做到DXA适合骨质疏松的筛查和诊断，但是能谱CT可以在患者做胸腹部扫描的同时进行胸腰椎BMD的测量，可一定程度节约成本，减少射线辐射剂量。能谱CT作为一项影像新技术，为疾病的诊断可以提供更充足的信息，能谱CT的应用有着较好的前景［２５］。６ 磁共振成像（MRI）

MRI是近年来发展较快的非侵入性检查，由于松质骨含有大量的水和脂肪组织，为MRI成像打下了基础。MRI检查无射线损伤、可以任意平面成像、丰富的后处理技术、敏感的信号显示等优点。从形态成像到功能成像，MRI在骨质疏松中的研究和应用越来越广泛，为临床BMD测定提供更多有价值

的信息［２６］

。高分辨率磁共振成像（HRMRI）利用骨髓和骨小梁结构的信号差异进行成像，由于其高分辨率可直接显示每根

骨小梁的结构形态［２７］

。HRMRI有助于诊断骨质疏松性骨折，目前暂无研究证实可用于预测骨质疏松症发生脆性骨折的风险。MRI弛豫成像技术具有扫描时间短，硬件和软件要求低的优势，T２弛豫时间和BMD有相关性，利用弛豫时间的长短变化可以反映骨小梁的变化，有助于骨质疏松性骨折的判断和

预测骨折风险［２８］

。磁共振波谱成像（MRS）是通过检测椎体骨髓内的水分和脂肪含量的变化间接评估骨质量，MRS可以检测到骨质疏松骨髓脂肪组织的病理生理变化，更好地了解骨骼的特点和变化，更早地更敏感地评估BMD。MRS作为一种无创性检查，从生理病理的角度评价骨质量及预测发生骨折风险，具有一定的优势［２９］。但是磁共振检查费用较高、设备费用昂贵，很多医院受到限制不能开展，也具有一定的局限性。７ PET‐CT

PET‐CT是通过组织细胞代谢显像，在大分子、蛋白质、核酸层面上进行的分子影像，并将CT得到的解剖结构、血流灌注结合在一起。利用１８F‐NaF这种显像剂能和羟基磷灰石分子的羟基进行化学交换，它在骨骼中的摄取情况可反映骨骼的代谢情况及细胞的活性，PET‐CT可通过显像判断成骨细胞的改变，从而评估骨质疏松。李展春等［３０］利用PET‐CT在大鼠骨骼系统代谢方面的研究，为临床诊断人类骨质疏松方面提供了一种新思路。

综上所述，目前临床上所能应用的各种骨质疏松检查手段存在各自的优点和缺点，随着科学技术的发展，将会有更多的骨质疏松检查方法被临床广泛应用，如何恰当地选用检查手段来诊断骨质疏松是每个医师面临的问题，同时找到如何改进现有检查方法，克服缺点，完善技术，是医师与研发人员共同努力的方向。骨质疏松的诊断不仅要依靠手段还要结合实验室检查来辅助诊断，例如骨转换标志物、骨质疏松相关激素、血生化指标等，提高骨质疏松的检出率及准确率，对骨质疏松的防治

确度的研究［J］．中国骨质疏松杂志，２０１４，２０（１２）：１４２５‐１４２７．［５］SonetometryT，OhnaruK，TanakaK．Advances３２３．equipment［J］．ClinCalcium，２０１３in，２３bone（３）densi：３１７‐‐

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symptomatic‐rayabsorptiometryinthediscriminationofprevalent‐energya‐［１１］women李超，齐青［J］．Rheumatolosteoporotic，董健．定量超声在骨质疏松中的应用及评价

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检验医学与临床２０１６年４月第１３卷第８期 LabMedClin，April２０１６，Vol．１３，No．８·１１３９·

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大鼠骨代谢变化的实验研究［J］．中国骨质疏松杂志，２０１４，２０（８）：８７５‐８７９．

（收稿日期：２０１５‐１２‐１３ 修回日期：２０１６‐０２‐１４）

［２４］

·综 述·

慢性心力衰竭诊治的研究进展

孙雪梅综述，白文伟审校（昆明医科大学第二附属医院心血管内科一病区 ６５０１０１）

【关键词】 慢性心力衰竭； 诊断； 治疗

ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２‐９４５５．２０１６．０８．０５５

文献标志码：A

文章编号：１６７２‐９４５５（２０１６）０８‐１１３９‐０４

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慢性心力衰竭是各种心脏病如急性心肌梗死、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、扩张性心肌病、先天性心脏病、肺心病等疾病发展的最后阶段。心力衰竭发病率、病死率高，４年生存率与恶性肿瘤相当，严重者１年内病死率高达５０％［１］。因此，明确心力衰竭诊断及有效治疗，可以减轻家庭及社会经济负担，提高患者生存率及生存质量。１ 生物学标志物１．１ 脑钠肽 当左室功能不全时分泌B型脑钠肽（BNP）、N末端脑钠肽前体（NT‐proBNP），它由B型脑钠肽前体（proB‐NP）分泌而来，proBNP裂解为有活性的BNP及无活性的NT‐

充盈压增高者BNP＞４００proBNP。健康人BNP＜１００pg／mL，

［２］

抑制肾素‐血管紧张素‐醛pg／mL。BNP具有利尿、扩血管、

固酮系统的作用，BNP受性别、年龄、肾功能、体质量等影响较小。NT‐proBNP与年龄有关：＜５０岁，诊断截点为NT‐proB‐NP≥４５０pg／mL；５０～７５岁，诊断截点为NT‐proBNP≥９００

诊断截点为NT‐proBNP≥１８００pg／mL。pg／mL；＞７５岁，

NT‐proBNP在体内浓度高，体外稳定性好，半衰期长，易于检测，但无生物学活性。BNP与NT‐proBNP浓度与左室舒张压呈正相关，与左心功能呈逆相关，因此，血中BNP及NT‐proB‐NP水平的变化对心力衰竭的早期诊断具有重要价值。

当前针对心力衰竭患者的血液检测在体内及个体之间存在差异，因此很难通过检测指标发现患者的病情动态变化。唾

△

液是反映人体健康较好的手段，约２０％的蛋白存在于血液，同

时也存在于唾液中。唾液作为体液检测其中的一种，相对于血液检测，唾液检测无创、安全、方便等优点。唾液中的NT‐

２％，特异度为１００．０％，阳性proBNP免疫测定法灵敏度为８２．

预测值为１００．０％，阴性预测值为８３．３％，总诊断准确率为９０．６％。唾液中脑钠肽因经济实用，可以避免抽血及样本处理，可用于人群普查［３］。１．２ 丙酮 慢性心力衰竭患者呼出气体中的丙酮含量升高。研究中排除了糖尿病患者，以年龄或性别作为对照组配对因素，心力衰竭患者呼出气中的丙酮浓度与对照组相比是升高的，急性心力衰竭组高于慢性心力衰竭组。这种方法对心力衰竭患者及急性心力衰竭患者的诊断准确度及灵敏度约８５．０％。其价值类似于BNP，丙酮与BNP呈正相关。呼出丙酮水平可用于心力衰竭患者分级［纽约心功能（NYHA）分级］。NYHA心功能Ⅰ级：呼出丙酮中位数值０．６０mg／L（０．５０～０．７０mg／L）；心功能Ⅱ级：中位数１．５０mg／L（０．８０～２．２０mg／L）；心功能Ⅲ级：中位数５．６０mg／L（１．７０～１０．１mg／L）；心功能Ⅳ级：中位数８．１０mg／L（３．６０～１７．１０mg／L）。可见临床症状越重，呼出气中丙酮浓度越高（Ｐ＜０．００１）。丙酮检测价值等同于BNP，它不仅可作为一种无创的心力衰竭诊断方法，而且可

［４］

用于心力衰竭分级。１．３ 肌钙蛋白 心力衰竭患者因神经内分泌激素及炎性因子

通讯作者，E‐mail：bwwzhanghui＠１２６．com。