年 月 日
药品名称 和 编 号 领用教师 （双人签字） 发放教师 （双人签字） 领用数量 及 名 称 消耗数量 及 名 称 剩余数量 及 名 称 报废数量 及 名称 实验过程 采取的防 护 措 施 处理“三废”采取的措施 所 用 仪 器 器皿采取 的 处 理 措 施 领导（签字）：
注：每一次领用化学药品都必须填写危险化学品使用登记表，不能代填。
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