区、县（市） 编号:
危 险 化 学 品 使 用 单 位 登 记 表
登记单位 联 系 人
电 话 传 真 电子信箱 填表日期 年 月 日
使用企业类型
非许可生产企业□ 医药□机械、冶金□ 科研院所□大专院校□公用事业□ 其他□
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《危险化学品使用单位登记表》填写说明
一、本表由危险化学品的使用单位（指使用剧毒化学品和使用其他危险化学品的单位）填写，一式三份。
二、《危险化学品使用单位登记表》由首页、《危险化学品使用单位登记表》填写说明、危险化学品使用单位基本情况（表一）、使用的危险化学品（表二）、使用危险化学品工艺流程简图（表三）和危险化学品登记审查意见表（表四）组成。
三、本表要用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，同时要制作电子文档（表三除外）。
四、“使用的危险化学品”是指使用单位使用的危险化学品（含剧毒化学品）。 五、《危险化学品使用单位登记表》编号由所在属地安监局填写。 六、表一填写方法：
1、“企业名称”、“注册地址”和等应与工商等部门颁发的相关证件的内容一致； 2、“生产使用场所地址”是指实际使用和储存危险化学品的地址； 3、“固定资产总值”是指填表时上年度的固定资产总值；
4、“产品销售收入”是指填表时上年度全部产品的销售收入总额；
5、“职工总人数”以登记单位“劳动部门”上年度报省（区、市）统计局的统计数字为准；
6、“危险化学品作业人员人数”是指上年度从事危险化学品作业的总人数； 7、“特种作业人员人数” 是指上年度从事特种作业人员的总人数；
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7、“经济类型”，按“国有”、“合资”、“独资”、“股份”、“集体”、“私营”或“其他”填写；
8、“成立日期”是指工商核准发证日期； 9、“法定代表人”是工商许可证核准的人；
10、“安全主管”是指本单位最高领导层中负责安全工作的负责人；
11、“库房使用面积”是指储存使用危险化学品所有库房面积总和；“危险化学品库房和储罐存储量”分别指库房和储罐区的最大存储量；
12、“是否存在重大危险源”指按照GB18218-2000 进行辨识；
13、“环境功能区”是指储存单位所处的外部环境类型，按以下类型填写： （1）工业区：指以工厂为主的工业生产区域；
（2）农业区：指所处环境主要以农田、菜地、果园等农业生产为主的地区； （3）商业区：指以商业为主的地区； （4）居民区：指在居民生活为主的地区； （5）行政办公区：指以行政机关为主的地区；
（6）交通枢纽区：指以铁路及公路为主的交通要道区； （7）科技文化区：指以学校、科研单位为主的地区；
（8）水源保护区：指以饮用水、堤坝或渔业水源保护区为主的地区； （9）文物保护区：指以风景名胜、文物保护等为主的地区。 七、表二的填写方法：
1、“危险化学品名称、数量”是指《危险化学品名录》（2002年版）、《剧毒化学品目录》（2002年版）以及《剧毒化学品目录（2002年版）补充和修正表》中的
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危险和剧毒化学品的化学名称及数量（质量或体积）；
2、“存量”是指该种危险化学品库房储存总量； 3、“年使用量”是指该种危险化学品的全年使用总量；
4、“用途”是指该种危险化学品的使用用途（生产原料、分析化验试剂、其他）； 5、“主要生产使用装置名称及规模”是指使用危险化学品的生产工艺装置名称和设计生产能力；
6、“产品名称及能力”是指登记单位生产的主要产品及实际可以达到的产量。 八、表三简单介绍使用危险化学品的工艺过程，并说明工艺控制参数（如温度、压力等）如果出于保密等原因，可给出工艺参数大致范围，而无需精确说明。
九、表四简单介绍危险化学品储存设施及周边情况，储存容器类型（桶装、罐装）、储存容器位置（地上、地下）、储存容器容积和个数、周边建（构）筑物、明火点距离。
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表一：
危险化学品使用单位基本情况
登记单位基本信息 企业名称 注册地址 生产使用场所地址 职工总人数 危险化学品库房使用面积（平方米） 是否使用剧毒化学品 是□ 否□ 是否使用液氯 经济类型 法定代表人 固定资产（万元） 从事危险化学品作业人员人数 危险化学品储罐区总容量（吨） 是□ 否□ 是否使用液氨 是□ 否□ 成立日期 安全主管 产品销售收入（万元） 专职安全管理人员人数 单位所在环境功能区 是否存在重大危险源 辨识□ 是□ 否□ 危险化学品使用场所 生产车间□化验□其他□ 危险化学品车间或库房防火等级 一、二级□ 三级及其它 □ 安全许可相关批准文件 消防 环保 安全设备设施“三同时” 消防建审□ 消防验收□ 环评报告□ 环保局批文□ 开工批文□ 竣工验收□ 发证机构 发证机构 发证机构 发证日期 发证日期 发证日期 5
表二
使 用 的 危 险 化 学 品
序号 危险化学品名称 存量（t） 年使用量（t） 剧毒（是或否） 用途 主要生产使用装置名称及规模 产品名称及能力
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表三（如需要，可以添加页码）
使用危险化学品的生产（工艺）过程描述及工艺流程简图
涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化或重氮化反应等危险工艺（以下统称危险工艺）要重点标出。
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表四（如需要，可以添加页码）
危险化学品储存设施及周边情况说明
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