“慢性病防治计划”医院工作计划
随着经济的进展，日子方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻妨碍患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。所以，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心（站）要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依照**市**区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作打算。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行路直报工作，制定慢病络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任降实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的规范治理率和操纵率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立**
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区疾控中心治理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识说座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，操纵各种惊险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案治理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发觉并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化治理，其血压操纵率≥60%；
3、发觉并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
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6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发觉并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化治理，血糖操纵率到60%；
3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和一般人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施打算
建立慢病络直报系统和工作制度；对社区普通人群、高血压和糖尿病患者开展预防操纵工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行络直报。建立慢性病报告工作制度，责任降实到人。
（二）、高血压、糖尿病的治理
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1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成城市慢病报告络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者治理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化治理。
3、高血压患者的随访治理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，依照《高血压防治基层有用规范》的要求进行临床评估，实行分级治理和随访，并填写《社区高血压患者治理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者浮现《高血压防治基层有用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）治疗、随访。帮助患者制定自我治理打算，对高血压患者进行自我治理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访治理和转诊
对检出的糖尿病患者，依照患者的临床事情和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进行随访和治理，并填写《社区糖尿病患者治理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者浮现符合转诊事情的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
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社区卫生服务中心（站）治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我治理打算，对糖尿病患者进行自我治理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，经过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的办法，开展健康教育以改变别良的日子方式，经过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及惊险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区普通人群的健康促进
依照社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的日子方式，鼓舞社区人群改变别良的日子方式，减少惊险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，经过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识说座和健康日子方式说座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地点作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，
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摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层有用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的大夫进行培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态治理事情，高血压、糖尿病随访治理开展事情，双向转诊执行事情，３５岁患者首诊测血压开展事情，就诊者的中意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关惊险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖操纵事情和药物规范治疗事情。
八、督导和考核
1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量操纵等规章制
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度，加强自我检查。
九、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范治理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者日子方式改变率；
6、高血压、糖尿病操纵率；
7、工作制度制定和实施事情；
8、各种活动的记录和归档事情。
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