编号 所属单位 下井井号 主要危险有害因素 作业内容 作业人员 作业单位/班(组） 作业地点（门牌号或设施名） 计划时间 潮汐影响 填报人员 易燃易爆有毒有害气体（粉尘)浓度 监护人员 检测项目 氧含量 进入前 物质浓度 检测人员 检测数据 检测结果 检测时间 作业开工 时 间 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主要安全措施 作业人员作业安全教育 连续测定的仪器和人员 测定用仪器准确可靠性 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 通风排气情况 氧气浓度、有害气体检测结果 照明设施 个人防护用品及防毒用具 通风设备 其它补充措施： 年 月 日 时 分 确认安全措施符合要求（有的请打“√”） 作业者 作业监护人员 作业负责人意见： 签名： 时间： 年 月 日 时 分 监理单位（代表） 工作结束 确认人和结束时间 业主单位(代表) 作业负责人签名： 年 月 日 时 分 注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。
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