护理病历

护理病历

科室：心内科 病房：50 床号：13 病历号：373427

姓名：孙继新 性别：女 年龄：：65岁 民族：汉 职业： 干部

出生地：山东省 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人

主诉：发作性胸闷、胸痛23年，再发1天。

一般资料：现病史：患者23年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，后进展为静息状态下发作性胸闷、憋气，伴大汗，时有胸痛，为心前区手掌大小范围，性质为胀痛，持续2-3分钟可缓解。就诊当地，曾行运动平板检查，因诱发心绞痛而终止，完善检查诊为“冠心病”，未规范治疗。平素发作胸闷、胸痛时，舌下含服硝酸甘油2-5min可缓解。患者自感体力活动耐量较前明显下降。6年前于活动时出现胸骨后压榨样疼痛、持续约10min，休息后略缓解，就诊于外院，诊断为广泛前壁、下壁心肌梗死，行冠脉造影：前降支近端90%*15.8节段狭窄，于前降支植入一枚支架，4个月后，于我院行冠脉造影;提示前降支近端85%*10cm,回旋支近端70%*5cm狭窄，分别于前降支、回旋支植入一枚支架，患者出院后未规律服药，间断出现活动时胸痛，休息3-5min可缓解，3个月前，患者再次出现胸痛、大汗、恶心、呕吐症状，行冠脉造影术，提示回旋支中段80%*10mm，右冠近中段80%*30mm，远段82%*20mm狭窄，于右冠植入2枚支架，出院后患者无明显诱因反复出现夜间喘憋，不能平卧，端坐呼吸，伴有咳嗽、咳痰，为少量黄色粘痰，乏力、食欲下降，进食量不足先前一半，每月发作1-2次. 4个月前，因感冒再次出现夜间发作性胸闷、气短，伴大汗，无端坐呼吸，就诊外院，给予丹参、灯盏花等治疗后症状缓解。现为进一步诊治，经急诊以“冠心病 心衰”收入院。病程中无恶心、呕吐，无下肢浮

肿，精神可、食欲、睡眠差,大便正常,近日小便量约400ml/日，体重无明显变化。患者无胸闷、胸痛、咯血、发热、无恶心、呕吐、腹胀、双下肢水肿等，每次发作均就诊于我院急诊，予利尿、扩冠治疗后症状可缓解，7天前，患者无明显诱因再次出现上述症状，1天前就诊于我院急诊，心梗三项未见异常，BNP1280pg/ml,予扩冠、利尿治疗后，症状稍缓解.

既往史；高脂血症7年，具体不详，否认糖尿病、高血压、甲亢病史，无外伤史，无肝炎、结核病史，无食物和药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居北京，否认疫水疫区接触式，否认放射线毒物接触史，吸烟30余年，2-3支/日，偶尔饮酒。

婚育史：适龄结婚，育有1子1女，爱人及孩子体健

家族史：姐姐患有冠心病，否认家族中类似病史及其他遗传病病史

入院查体：T：36.5 0C P：85次/分 R：22次/分 BP：90/60 mmHg

一般情况尚可，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺听诊少量细小湿罗音，未闻及干罗音。心前区无异常隆起，心界左大，心率85次/分，心律齐，心尖部可及3/6级收缩期杂音，其他瓣膜听诊区未及明显杂音，无心包摩擦音。腹平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：

DIC全项(2008-7-22,我院)：INR:1.295 APTT25.3s,余未见异常

急诊八项(2008-7-22,我院)：BUN10.4mmol/l,CO2:20.6mmol/l, 余未见异常

心梗三项(2008-7-22,我院);未见异常

BNP(2008-7-22,我院); 1280pg/ml

医疗诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

陈旧性心肌梗死

心功能Ⅳ级（NYHA分级）

高脂血症

支架书后

基础治疗：

1．一级护理，低盐低脂饮食，卧床休息。

2．持续吸氧

3.药物

拜阿司匹林100mg qd

波立维75mg QD

舒降之20mg QN

硝甘10mg 持续泵入

扩张冠脉、改善心肌血供、抗血小板治疗。

护理诊断：

1． 心输出量减少：与心室负荷增加有关

2． 活动无耐力：心输出量减少有关

3.知识缺乏：缺乏对疾病的相关了解

护理过程：

2008-08-13 11am

患者女，65岁，汉族，已婚，主因 “间断胸痛6年，反复喘憋3个月，再发7天”于 急诊11 am以“冠心病 心衰”步行收入院。入院后患者神清，精神可.医嘱I级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，持续吸氧，及盐水48ML+硝酸甘油10MG/3ML/H持续泵入。利尿扩冠等药物治疗。向患者介绍病房环境，及如何准确记录24小时出入量。

2008-08-14 11am

患者昨日未诉胸闷、胸痛，夜间高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，入量：650ml,出量1600ml。心点电监测示波窦律，心率72次/分。血压100/60mmHg. 协助患者生活护理。

2008-08-15 11am

患者昨日未诉胸闷、胸痛，夜间高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难。

2008-08-16 12am

患者昨日未诉胸闷、胸痛。入量：870ml,出量2500ml。今晨查体：血压90/65mmHg.复查电解质;未见异常

2008-08-17 12am

患者昨日未诉胸闷、胸痛。入量：870ml,出量2500ml。今晨查体：血压90/65mmHg.复查电解质;未见异常

2008-08-18 10am

患者昨日未诉胸闷、胸痛，向患者讲解低盐低脂饮食的重要性。

2008-08-19 11am

患者昨日未诉胸闷、胸痛，夜间高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，入量：1170ml,出量1350ml。今晨查体：血压100/65mmHg. 医嘱停心电监测，将硝甘由持续泵入改为每日一次泵入。

2008-08-20 10am

患者昨日未诉胸闷、胸痛.

2008-08-21 9am

患者今晨偶有咳嗽，无咳痰，今晨加用速尿20mg利尿，昨日入量：1120ml,出量850ml。今晨：血压100/60mmHg. 指导患者注意保暖，避免感冒受凉。

2008-08-23 2Pm

患者诉咳嗽、咳痰较前好转，昨日入量：1820ml,出量1500ml。医嘱停用硝甘泵入。医嘱停一级护理，改二级护理。

2008-08-25 9am

患者昨日未诉特殊不适，咳嗽、咳痰症状缓解，未诉胸闷、胸痛。BP：105/70mmHg，入量745ml，出量1700ml。现患者病情较前好转，医嘱准予今日出院。

出院指导

1.要限制盐的摄入，强调低盐饮食，食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化为宜。注意少量多餐。

2．宜用低脂及低胆固醇饮食。严禁烟酒和刺激性食物。控制水份。

3．.要经常注意心律和心率的变化，发觉病情有异常变化，应立即送医院治疗。

4．应避免过度劳累和精神刺激

5.保持大便通畅，必要时给予缓泄剂。.

6.定时测量体重，定期门诊复查INR。服药过程中如有出血，应及时就医。

气候转冷时要注意加强室内保暖措施，防止上呼吸道感染，减少发作诱因。

7.按时服药，定期门诊复查。