护理病历

——高血压

患者，女，65岁，汉族，已婚，因“反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年”于2010年1月10日入院。

【护理评估】

（一）病史

主诉：反复鼻衄20余年，发现血压升高10余年。

现病史：患者于20余年前流产后出现鼻出血，量多，无头晕、头痛，无视物模糊，无胸闷，胸痛，无心慌、心悸，无恶心，呕吐，自行止血，此后上述症状再发两次，2005年曾因鼻出血至我院就诊住院治疗好转后出院。10年前感头晕，测血压高，后多次测血压均高，血压最高达210/120-130mmHg，今晨起时，鼻出血，量约半碗，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“高血压病”收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量良好，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史：既往有高血压10余年，未规律服药，血压控制不佳。否认肝炎、结核、传染病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。配偶健在，子女健在。月经史：初潮16岁，月经周期规则，月经量中等，颜色正常。无血块、无痛

经。

家族史：父母健在，其父有高血压病史，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

（二）身体评估

1.一般状态：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养良好，正常面容，表情自如。全身皮肤黏膜正常，口唇无发绀。

2.生命体征：体温：36.5℃，脉搏：77次/分，呼吸18次/分，血压：175/137mmHg。

3.专科检查：双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双下肢无浮肿。

（三）心理-社会状况

患者因血压高、偶有头晕，加上知识缺乏，而产生焦虑心理，护士应多关心病人，讲解疾病相关知识，以满足其对疾病的认知。

【护理诊断】

1.有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。

2.舒适度的改变 与血压高、用降压药物有关。

3.营养失调：高于机体需要量 与摄入过多，缺少运动有关。

4.焦虑 与血压控制不满意、疾病导致不舒适有关。

5.知识缺乏：缺乏疾病意识、保健意识和高血压用药知识。

6.潜在并发症：高血压急症。

【护理目标】

1.患者无跌倒等受伤事件的发生。

2.患者能够自述舒适感增加。

3.患者血脂得到有效控制，营养失调状况得到纠正。

4.患者血压得到有效控制，焦虑程度减轻。

5.病人疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提高。

6.患者未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制。

【护理措施】

1.有受伤的危险

（1）定时测量病人血压并做好记录。

（2）病人有头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴，床头铃放在患者旁边，避免取物时跌倒。

（3）避免迅速改变体位、活动场所光线暗，病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手等危险因素。

（4）预防直立性低血压的发生，告知病人直立性低血压的临床表现；指导病人避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢，；避免用过热的水洗澡或蒸汽浴；不宜大量饮酒；指导病人在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。

2.舒适度的改变

（1）给病人创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛。

（2）指导病人休息和饮食，血压不稳定、症状加重时必须卧床休息。

（3）帮助病人满足生活需要。

（4）发现血压变化，立即同医生联系，及时给予治疗。

3.营养失调：高于机体需要量。

（1）讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健

康有很大危害。

（2）合理膳食，营养均衡，减少脂肪摄入，少吃或不吃动物内脏，补充适量蛋白质，多吃蔬菜，增加粗纤维食物摄入。

（3）指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，合理安排运动量。

4.焦虑

（1）护理人员应详细了解病人及家属对疾病的态度，关心体贴病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而发生的变化。

（2）与病人家属共同制定和实施康复计划，消除诱因，随时监测血压，合理安排运动量，正确用药、减轻症状、增强战胜疾病的信心。

（3）教会病人缓解焦虑的方法，如听轻音乐、下棋等娱乐活动以分散注意力，减轻焦虑。

5.知识缺乏

（1）评估患者对其病的了解程度及接受知识的能力。

（2）向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施，使患者和家属了解疾病的发生、发展过程及防止原发病的重要性，积极防治原发病，避免诱因，防受凉、感冒。

（3）告之其戒烟、坚持长期家庭血压监测，坚持康复锻炼，持之以恒，循序渐进对疾

病转归的重要性，指导患者合理饮食，注意劳逸结合。

6.潜在并发症：高血压急症

（1）避免诱因：向病人阐明不良情绪诱发高血压急症，根据病人的性格特点提出改变不良性格的方法，保持心绪平和、轻松、稳定，指导病人按医嘱服用降压药物，不可擅自增减药量，更不可突然停服。避免过劳和寒冷的刺激。

（2）病情监测：定期测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、面色及神志改变，肢体运动障碍时，应立即报告医生，采取措施。

（3）高血压急症的护理：绝对卧床休息，抬高床头。保持安静，避免搬动病人。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时用镇静剂。连接好心电监护。迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药，并监测血压的变化，避免血压骤降。

【健康指导】

1.饮食指导

（1）限制钠盐摄入，每天应低于6g。

（2）保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高）

（3）减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。

（4）增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。

（5）戒烟限酒。

（6）控制体重，控制总热量摄入。

2.运动指导

（1）指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的3类运动，如：步行、慢跑、太极拳等。

（2）运动强度因人而异，常用的运动强度指标为：运动时最大心率达到170减去年龄，运动频率一般每周3~5次，每次持续30~60分钟。

（3）注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。

3.用药指导

（1）强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保证血压相对未定。

（2）告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。

（3）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量，但不可突然停药，否则可导致血压突然升高。

4.病情监测指导

（1）教会病人和家属正确的家庭血压监测方法，每次就诊携带记录，作为医生调整药量或选择用药的依据。

（2）根据病人的总危险分级及血压的水平决定复诊的时间。危险分级低、中危者可安排病人1—3个月随诊一次，若高危应至少每月随诊一次。

【护理评价】

通过治疗和护理计划的实施，评价患者是否能够达到：

1.无跌倒等受伤事件的发生。

2.自述舒适感增加。

3.血脂得到有效控制，营养失调状况得到纠正。

4.血压得到有效控制，焦虑程度减轻。

5.疾病意识、保健意识和高血压用药知识得到提高。

6.未发生潜在并发症或潜在并发症得到有效控制。