输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石的疗效观察

输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石的疗效观察

目的 通过分析输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石的疗效，总结相关的手术技巧。方法 应用输尿管镜钬激光治疗96例输尿管上段结石患者，结石直径0.8～2.0cm，平均1.1cm。随访1～6个月，分析总结治疗效果。结果 所有病例手术均顺利完成，术后无明显并发症发生，手术一次碎石成功90例（93.75%），6例结石碎片上移肾盂进入肾下盏。结论 输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石具有创伤小，恢复快等优点，是一种安全有效的微创治疗，采用必要的手术技巧并熟练操作，可以提高输尿管镜鈥激光治疗输尿管上段结石的疗效。

标签：输尿管镜；钬激光；输尿管上段结石；手术技巧

随着腔内泌尿外科的发展以及手术技巧的提高，面对输尿管上段结石时，越来越多的医师会考虑采用输尿管镜钬激光治疗。如何提高疗效，成为目前关注的焦点。分析我院于2011年6月～2012年6月应用输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石96例，术后随访1～6个月，疗效满意。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组96例输尿管上段结石患者，男71例，女25例；年龄24～70岁，平均46岁。左侧59例，右侧33例，双侧4例。结石直径0.8～2.0cm，平均1.1cm。超声下距肾门1.0～8.5cm，平均6.4cm。病程3d～1年，平均3个月。以肾绞痛或腰部不适就诊80例，体检发现4例，肉眼血尿2例，ESWL效果不佳者10例。曾有口服“肾石通”等排石药物治疗史25例，其中伴肾积水中重度40例，急性肾功能不全2例，无尿2例。全部患者均行KUB和B超检查，诊断为输尿管上段结石。术前检查IVP，必要时行逆行肾盂造影以排除结石远端影响输尿管镜检查的泌尿系疾病如输尿管畸形、重复肾双输尿管等，应用双肾增强CT对肾功能进行评估。

1.2方法 治疗过程患者取膀胱截石位，采用连续硬膜腔外麻醉。在日本Olympus内窥镜成像系统下将F8/9.8输尿管硬镜经尿道插入膀胱，冲洗系统使用沈大QB-1腔镜灌注泵，压力保持不变200mmHg（1mmHg=0.133kPa），根据需要随时调整流量（0.1～0.3 L/min），超滑输尿管导丝引导，进入输尿管到达结石部位，采用美国科医人（Lumenis）Versa Pulse Select钬激光机（功率60W型），550μm激光传导光纤，治疗时能量0.8～1.0J、频率10～15Hz。全部病例均常规留置双J管2～4w，术后留置导尿管2～3d。术后随访做KUB或B超检查，以了解结石排净及肾积水恢复情况。

2 结果

96例输尿管上段结石患者手术一次碎石成功90例（93.75%）。平均手术时间30 min（25～50 min），术后住院平均住院日3.4d（3～5d）。术中无1例出现输尿管撕脱、穿孔等并发症。6例结石碎片进入肾下盏的患者，术后配合ESWL

治疗1～2次，结石完全清除。术后根据输尿管镜下治疗的情况安排复查时间，一般在取管后2w、5个月复查。疗效满意。

3 讨论

我院应用输尿管镜钬激光治疗输尿管上段结石显示出良好的疗效。在借鉴各家经验同时，通过临床实践，摸索出相关的手术技巧，既减少了并发症，也降低了费用。具体作法包括：①完善术前相关检查。对所有上段输尿管结石患者尽可能进行IVP检查，必要时还行逆行肾盂造影检查排除输尿管畸形等影响输尿管镜检查的疾病和应用双肾增强CT对肾功能评估，以利于术前针对病例个案采用正确的手术方案。②设置钬激光参数并适时调控。采用高频低能量，可减少碎石中结石的移动，对光纤的损伤小，结石粉碎得更加彻底利于排出。因此，输尿管上段结石钬激光碎石效果在高频率及较低的脉冲能量设置时最佳[1]。③谨慎放置导丝。从放置导丝开始，就要考虑上段结石易退回肾内的可能，当导丝前端有阻力或异物感觉时不能用力强行送导丝，使用液压灌注泵在直视下扩张输尿管，可以一边放镜一边送导丝，避免了机械扩张对输尿管的损伤。④选择最佳碎石方式。钬激光碎石宜采取“蚕食样”碎石，碎石开始的切入点也要选好，碎石时先从结石附着处对侧或一侧进行[2]。如结石松动，则以光纤压住结石近端，由近到远逐步击碎结石，与输尿管粘连一面留置至最后，并适时打开出水开关，控制结石的移动和保持视野清晰。如结石有上移可暂停碎石，向输尿管内持续注水扩张输尿管，同时轻轻抖动输尿管镜有利于结石下移；对于移位进入肾脏的结石可跟踪碎石，必要时用输尿管钳钳夹结石入输尿管再予击碎。击碎的颗粒小于或接近超滑导丝直径时可以不再碎石。⑤根据结石位置适当调整体位。进行碎石时可将患者膀胱截石位根据手术需要调至头高脚低位或患侧下肢调至比对侧高位，对于易移位的输尿管上段或近肾盂输尿管连接部的结石，采用较深的Trendelenburg体位进行碎石。⑥注意控制灌注液流速。输尿管镜的操作过程中既要有一定的冲水速度以保持术野的清晰，同对冲水速度又不宜过大以免结石上移。控制灌注液体的压力约200mmHg，流量设定范围：0.1～0.3L/min，必要时可考虑人工手控间断注水，以能保持视野清晰即可。⑦常规留置输尿管支架管。一般认为输尿管镜术后会引起输尿管粘膜水肿，特别是当需要行输尿管口或壁内段扩张时，若不放置双J管，则术后发生输尿管狭窄的机会明显增加。⑧利多卡因凝胶的应用。我们在早期曾试用过先将结石用套石篮固定再行碎石，但套石篮网丝易被击断，故渐放弃。后借鉴利多卡因凝胶阻止结石移位[3]。用F5输尿管导管，然后用12号针头穿刺导管注入，利多卡因凝胶一般1～2ml，至结石近端，可有效防止结石上移。优点为凝胶是一种水溶性的粘性胶冻状物，无毒、无副作用，呈透明状，不会影响视野，碎石后可用生理盐水冲洗或直接放置双“J”管。但利多卡因凝胶不适合于结石位于肾盂输尿管交界处者。

本组96例输尿管上段结石患者手术一次碎石成功90例（93.75%），6例结石碎片上移肾盂进入肾下盏。效果好于以往资料显示。6例结石碎片上移分别为结石直径0.8～1.0cm 4例，结石直径1.2～1.5cm2例；超声下距肾门1.0～4.0cm5例，5.0cm1例；病程均小于1w，不伴肾积水中重度。故作者认为结石偏小、距肾门较近、病程短、积水轻的病例，需高度重视，防止结石碎片上移。

总之，输尿管结石是泌尿外科常见疾病，随着输尿管镜操作经验的增长和手术器械的完善，直接通过输尿管镜钬激光手术，非常便捷，而且损伤小，碎石彻底，恢复快，并发症少。作为一种安全有效的微创治疗，显示出较好的前景，如采用必要的手术技巧并熟练操作，可以提高其疗效。

参考文献：

[1]孙颖浩，杨波.钬激光在泌尿外科中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：62-63.

[2]叶章群，那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2009：185-186.

[3]那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M].北京：人民卫生出版社，2011：274.编辑/苏小梅