新生儿外周静脉留置针护理进展
安徽省中医院 王晓燕
新生儿是较为特殊的患病群体，在生理、解剖方面有其特殊性，血管较细、弯曲较多、留置时间短，易发生静脉炎等原因，其留置较成人更易失败。静脉留置针又称套管针，作为头皮针的换代产品，其套管是以先进的生物材料制成，质地柔软并富有弹性，对血管刺激性小，并可随血管形状弯曲，不易刺破血管和滑出血管[1]，可减少液体外渗，减少反复穿刺带来的痛苦和减少感染的机会。目前如何提高穿刺置管成功率和延长留置时间是新生儿静脉留置针最重要的护理问题。本文参照相关文献，并结合临床经验，综述新生儿静脉留置针护理进展如下。
1. 静脉的选择
1.1 可选择的血管有头皮静脉和四肢静脉，常用的头皮静脉有额上静脉、颞浅静脉、耳后静脉。吴香琴[2]报道颞浅静脉、额浅静脉位置表浅，较固定，直径相对其他静脉为粗，为首选留置的静脉，而额正中静脉逆行进针效果较好，滑车静脉虽清楚直观，但组织疏松，深浅不易掌握，应作为次选的血管；
1.2 常用的四肢静脉有手背静脉、腋静脉、足背静脉、大隐静脉。仝海霞等[3]
指出，大隐静脉处于关节部位，肢体活动多，更易脱落和外渗，加之外套管可随关节活动撞击损伤血管内膜，导致血栓形成和静脉炎；
1.3 艾芳[4]通过对２５９例新生儿静脉留置针留置时间的观察对比，发现头皮静脉和上肢静脉留置时间无明显差异，比下肢静脉留置时间长；与头皮静脉留置针比较，手背静脉留置针平均留置时间明显延长，穿刺率明显提高，而血栓、静脉炎及套管脱落发生率也明显降低；再且，新生儿头部可转动，穿刺时需有人协助固定头部，而新生儿手相对无力，操作者易于固定，手背静脉可单人操作穿刺置管，并且便于固定留置针。
1.4 新生儿中早产儿的静脉留置针多选用腋静脉，蔡文莉[5]通过２年多的临床护理验证，早产儿使用腋静脉留置针，留置时间长、并发症少；在早产儿输入静脉营养液及血管刺激性药物时不易渗漏，减少静脉炎的发生。总之应选择相对粗直而有弹性、血流丰富、避开关节且易固定的血管，可提高穿刺置管成功率。
2. 穿刺方法
2.1 目前临床上新生儿多采用型号２４Ｇ的Ｙ 型留置针，操作时严格遵守无菌操作原则，留置针接上输液器或连头皮针的生理盐水注射器并排好气，穿刺前常规消毒皮肤，如选头皮静脉需备皮后消毒，然后穿刺置管。传统的方法是双手穿刺送管法，即左手拇指、食指绷紧穿刺部位皮肤，右手持留置针以１５～３０度角进针，见回血后降低穿刺角度将留置针沿血管继续进针１～２ｍｍ[6]，右手固定针芯，左手拇指和食指持Ｙ型管座将外套管送入静脉内，退出针芯，然后固定。传统的方法存在一定的弊端，一是新生儿不合作，此法需要有人协作才能完成，二是操作者松开绷皮肤的左手时造成一定程度的皮肤和血管移位，加之新生儿血管细，易引起针芯移位或刺破血管，降低了穿刺置管成功率。
2.2 近年来，经过临床实践与总结，多推崇单手穿刺送管法，如吴水梅[7]
介绍的改良穿刺送管方法，左手绷紧穿刺部位皮肤，右手持留置针在血管最明显处后方１～２ｍｍ处，以１５°～３０°进针，进入皮下后调整角度再刺入血管，见回血后降低角度再进针１～２ｍｍ，此时停止进针，将针芯后退４ｍｍ，针尖
斜面正好全部退入外套管内，再将左手拇指绷紧穿刺点下方皮肤，绷紧皮肤点与穿刺血管走向在一直线上，用力方向与操作者进针方向相反成１８０°，右手持留置针借助针芯的支撑将外套管与针芯一并送入血管内，见回血后再将针芯一次
[8]
退出，用贴膜固定。王米艳等也认为，静脉留置针单手穿刺送管法优于双手送管法，不仅为静脉输液、抢救治疗赢得了时间，也提高了静脉留置针的穿刺成功率。尤其是在护士工作繁忙、任务繁重、护理人员短缺的情况下，只需１人操作，节省了人力资源，提高了工作效率，值得临床推广。
3．固定方法
3.1 套管的妥善固定，是保证新生儿静脉留置针留置成功的重要环节，牢靠的固定能有效地延长留置时间和减少静脉炎的发生。江倩[9]指出，留置针固定与是否发生静脉炎有一定关系。留置针固定后其尾端明显高于局部皮肤，易因外力作用而松脱，如固定不牢固，针体易于移动，使置于血管内的套管被动运动，与血管内壁发生摩擦，引起血管内壁机械性损伤而引起静脉炎。因此，如何保证留置针固定牢靠是值得探讨的问题。
3.2 目前临床多采用３Ｍ等无菌透明敷贴固定套管针，新生儿常用的规格为６～７ｃｍ的敷贴，因其透明而保证了穿刺部位的可视性，正确使用无菌透明敷贴，是固定留置针牢靠的保证，如选头皮静脉穿刺处备皮应宽于敷贴范围，消毒范围也应宽于敷贴范围，消毒待干，穿刺置管成功后，应保持粘贴范围皮肤干燥的条件下粘贴透明贴。刘书静[10]介绍以穿刺点为中心，将敷贴自然下垂，将穿刺点置于敷贴中央，从穿刺点向四周轻压透明贴，从框架结构预切口处开始揭除边框，边揭边轻压此处的敷贴，使之更妥善地固定留置针。使用无菌透明贴的要领是粘贴前保持粘贴处皮肤干燥和粘贴操作时尽量保持贴膜与皮肤之间无空气存留，这样才能保证透明贴粘贴固定牢靠。粘透明贴后应常规用胶布把延长管“Ｕ”固定，以免牵拉松动。
3.3 新生儿因缺乏安全感经常哭闹，哭闹时出汗多且手脚乱蹬、乱抓，为避免留置针松脱，无论头部或四肢都应用胶布（最好是易撕胶布）环绕１～２圈加以固定，根据情况必要时可用夹板固定四肢。留置针留置时间一般３～５天，最长不能超过７天[11]，注意观察穿刺部位，为防静脉炎的发生，视情况２～３天消毒穿刺针眼并更换无菌透明贴。
4. 封管方法
4.1 常用的封管液是生理盐水和稀释的肝素液，肝素液封管效果优于生理盐水封管效果报道诸多，但新生儿封管肝素液浓度及剂量各方报道差别甚大: ２００１年饶庆华[12]等报道新生儿可用０．５Ｕ／ｍｌ的肝素液２ｍｌ作为封管液； ２００９年黄砚屏等[13]提出１Ｕ／ｍｌ肝素稀释液为新生儿患者封管液效果最佳、最安全；２０１０年颜慧梅[14]报道，新生儿用２５Ｕ／ｍｌ的肝素液，２５Ｕ／ｍｌ可延长留置针留置时间，减少堵管，且用药安全；２０１１年蔡文莉[5]报道早产儿腋静脉留置针可用５０Ｕ／ｍｌ的肝素液封管。因肝素是抗凝剂，对有凝血机制障碍、出血倾向、维生素Ｋ缺乏、肝肾功能不全等患儿需慎用。安全有效的浓度及剂量范围尚无统一，仍有待进一步探讨。据文献报道，广东省《临床护理技术规范（基础篇）》要求肝素封管液浓度为１０～１００Ｕ／ｍｌ。但对新生儿无近期及远期影响，且安全有效的浓度及剂量范围尚无统一，仍有待进一步探讨。
4.2 生理盐水因其使用简单、方便、安全且无禁忌而备受新生儿科青睐。郝玉凤等[16]报道０．９％氯化钠注射液能维持人体细胞外液容量和渗透压，与体内
水盐平衡及血液循环密切相关，用其封管无血液凝固，对血管的刺激性小，可降低静脉炎的发生。生理盐水剂量方面，马晓荔等【17】报道用１０ｍｌ封管效果优于５ｍｌ。使用生理盐水封管在留置期间应每６～８ｈ封管一次。新生儿留置针封管液的应用，各临床应根据患儿情况及各方条件斟酌选择。
4.3 除封管液的选择外，封管操作方法同样重要，目前临床采用的方法是脉冲式正压封管法：脉冲式冲管＋正压封管，据黄凌等人[18]报道，以美国静脉治疗护理实践标准中提出的封管方法为例，输液结束时，关闭输液管，具体步骤是用１０ｍｌ生理盐水注射器连接留置针上的头皮针，实施脉冲式冲管，当余５ｍｌ生理盐水时，实施正压封管至头皮针退至肝素帽内最末端，当注射器内余０．５～１ｍｌ生理盐水时，夹闭延长管上的小夹子，而后继续加压推注，推不动为止，然后迅速拔除头皮针。封管操作以冲净套管及局部血管内的药液为目的，刘书静[10]
指出，采用脉冲式与正压封管相结合的方法，封管液在管腔内形成涡流，可以更彻底地冲走管壁内腔附着的药液。强调冲管速度均匀不宜过快，封管液注入速度太快，用力过猛，使血管内压急剧增加，血管壁通透性增强，可致局部血管炎性改变，发硬红肿。
4.4 使用Ｙ 型留置针封管时还应注意延长管上小夹子的夹管技巧，在正压封管末期，夹管时临床上习惯用手指分别在小夹子的两侧（近针头侧及近肝素帽侧）一起推动延长管进小夹子，但经临床观察，封管时手仅在小夹子的近肝素帽侧固定延长管，尽量避免挤压近针头侧延长管，然后推动夹子夹管，能减少近针头侧延长管挤压空间回弹而引起回血，而近肝素帽侧延长管可在夹管后继续加压而保持正压。小夹子夹管部位在延长管的近针头侧的１／３以内，能减少回血和堵管。
综上所述，新生儿外周静脉留置针的护理，护理人员应重视穿刺置管、留置过程中每一个操作环节及护理细节，为了提高新生儿静脉留置针穿刺成功率，应选择合适的血管及留置部位，掌握穿刺置管方法技巧，并予妥善的固定和有效的封管，在留置过程中应加强观察，避免并发症。
参考文献
［1］伍奋燕．新生儿浅静脉留置针１６５例护理观察［Ｊ］．医学信息，２０１０，２３（８）：２６８０－２６８１．
［2］吴香琴．新生儿静脉输液中应用头皮静脉留置针的护理［Ｊ］．上海护理，２００４，４（４）：３０－３１．
［3］仝海霞，方雪娟．提高新生儿静脉留置针穿刺成功率方法探讨［Ｊ］．西北国防医学杂志，２０１１，３２（３）：２２５－２２６．
［4］艾 芳．不同年龄小儿静脉留置针部位选择与留置时间的护理［Ｊ］．医学信息，２００８，２１（８）：１３７４－１３７５．
［5］蔡文莉．腋静脉留置针在早产儿中的应用及护理体会［Ｊ］．全科护理，２０１１，９（１１）：２３７－２３８．
［6］喻鸿雁．２００例静脉留置针置管护理体会［Ｊ］．临床医学，２００７，（１）：１３－４．
［7］吴水梅．改良穿刺送管方法在新生儿静脉留置针穿刺中的应用［Ｊ］．全科护理，２０１１，９（１）：４６－４７．
［8］王米艳，王海燕，李 媛．单手送管法在儿科静脉留置针穿刺中的应用［Ｊ］．全科护理，２００１，９（５）：１１６１．
［9］江 倩．如何延长留置针的使用时间［Ｊ］．实用心肺脑血管病杂志，２０１１，１９（１）：１４１．
［10］刘书静．头皮静脉留置针在新生儿患者中的应用及护理［Ｊ］．吉林医学，２０１１，３２（２７）：５８３４．
［11］李 娟．新生儿静脉留置针的临床应用与护理体会［Ｊ］．包头医学，２０１１，３５（３）：１５８．
［12］饶庆华，姚丽珍，刘林凡，等．新生儿静脉留置针封管液效果的对比研究［Ｊ］．护士进修杂志，２０００，１５（７）：４９６－４９７．
［１3］黄砚屏，林 静．新生儿ＰＩＣＣ安全封管液的临床探讨［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２４（５）：４４０－４４１．
［14］颜慧梅．应用新生儿静脉留置针的临床观察［Ｊ］．中国医药指南，２０１０，８（２０）：２９２－２９３．
［１5］陈丽旋，林御妹，李雪雁，等．生理盐水与两种不同浓度肝素液对浅静脉留置针封管效果的影响［Ｊ］．全科护理，２０１１，９（７）：１８０６－１８０７． ［16］郝玉凤，尚晓霞，张艾香．静脉穿刺留置管用生理盐水封管的观察［Ｊ］．中国实用护理杂志，１９９９，１５（１２）：３４．
［17］马晓荔，苏六珍，扈 阳．新生儿静脉留置针应用体会［Ｊ］．基层医学论坛，２０１１，１５（４）：３２４
［18］黄 凌，吴海燕．新静脉留置针封管方法探讨［Ｊ］．实用心脑肺血管病杂志，２０１１，１９（３）：４８４．
新生儿体温测量部位临床研究进展
摘要：综述新生儿体温测量常见部位、方法、适用范围，便于儿科护理工作者结合患儿具体病情和实际情况做出正确、安全、便捷选择。
关键词：新生儿；体温；测量方法；护理
体温是身体内产热与散热平衡的结果。通常所说的体温是指身体内部(胸腔、腹腔和中枢神经)的温度,又称为体核温度,其较体表温度高且比较稳定。在临床护理工作中,生命体征的观察是必不可缺少的,通过体温的测量可以协助医生对疾病进行正确的诊断。在新生儿科护理工作中，由于新生儿特别是低出生体重儿体温调节中枢功能不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，体温容易随外界环境变化而波动，新生儿体温监测成为护士观察患儿病情变化的一项重要技术。现将新生儿体温测量部位研究进展做一综述。 1 常规测量法 1．1肛温
测量时将肛表水银端润滑后轻插入肛门 2 ～3 cm，手扶持体温表，3 min 后取出检视。直肠温度接近机体的中心温度，肛温虽然能代表核心体温，但测肛温时需松解尿裤，护士需用手托扶体温表，以免脱落或折断，再加上新生儿的直肠壁较薄，易造成直肠穿孔，这就增加了护士的工作量，降低了工作效率。另外，肛温测试结果也受排便次数和是否排便的影响，如消毒不当，可引起肠道致病菌或耐药菌群的传播[1]. 1．2腋温
测量时先擦干新生儿腋窝皮肤，将体温计水银端置于腋窝内夹紧lOmin取出，准确率高。张锋[2]报道新生儿作为一个特殊的群体，体温调节中枢尚未发育完善，调节功能差，散热快，易受外界温度影响。新生儿测腋温时由于手臂不易固定，所以要专人看护，且打开包被后易受凉致呼吸道感染发生率增加，故腋温测量法也不易推行[3]。 2值得推广的体温测量法 2.1臀温
新生儿取仰卧位，保持环境温度24~26\"C，抬起产生儿一侧大腿(无需解开尿裤)，将体温计置于新生儿与床面接触的臀大肌皮肤和尿裤之间，紧贴臀下皮肤测试5min，能客观反映新生儿体温。臀温测量法简便、省时、安全，避免重复操作，体温表易固定，不易滑出[4]。 2.2、背部肩胛间温
测量时新生儿取去枕仰卧位,将体温计水银端经一侧(左右均可)颈下插入脊柱与肩胛骨之间斜方肌部位,插入深度为4.5~6.5 cm,让新生儿以自身体重量压住体温计于背部。顾树校
[5]
报道测量新生儿背部肩胛间体温可以反映机体真实的体温情况，且易
于固定，省时、省力、安全，适合新生儿病室及无陪病房内新生儿体温的测量.张凤琼[6]临床观察发现，发现测温时烦躁、扭动的新生儿肩胛间区体温偏低。这种情况可能与体温计松动，体温表水银端与新生儿背部皮肤没有充分、有效接触有关，因此测肩胛间区体温最好在新生儿安静时测试，以减少误差。对于置暖箱内新生儿，测量背部肩胛间温为一种安全、方便的方法[7]。 2.3颌下颈温
陈梅[8]报道新生儿颌下温度可以反映其体内温度，颈部测量体温
可以代替腋窝测量法。测量时将体温计水银端放于颈部颈总动脉搏动处，紧贴皮肤，
新生儿的头稍偏向放体温计侧，夹紧体温计，7min取出。新生儿头部相对较大，颈
部短且有皱褶，颈部虽然可以自由活动，但无法支撑头部，下颌与胸部贴近，体位较被动，温度计可被夹紧而自然固定[9]。彭燕[10]等采用颈部测量体温，持续时间为5min，可以准确可靠地反映机体的真实体温情况。肖永辉等[11]500例新生儿进行观察，发现测试新生儿颈部温度，可以准确可靠地反映体重1500g以上新生儿机体的真实体温情况，测量部位暴露于体表，不会损伤新生儿，既方便安全又减少并发症发生。尤其在冬天易于被家属所接受，同时减少了护理人员扶托体温计的时间，提高了工作效率。可以作为新生儿测量体温的常规方法推广。何真等[12]发现，颈部测量体温不会因护理操作发生热能流失，无论早产儿或足月新生儿均适用。屈利洁等[13]报道颈温也有着丰富的血管，采用颈部测量体温是，测量部位暴露在外表，不论任何季节都很方便测量体温，同时还会节省护理人员的时间，大大提高工作效率。 2.4腹温
占利风[14]报道暖箱内新生儿安静入睡，将新生儿取仰卧位，同时夹体温计于腹部，将体温计水银端放于腹部皮肤与一次性纸尿裤之间，不需要协助，随手关闭暖箱窗门。10min后取出。腹部测量箱内新生儿体温的方法简便、易行，体温计不会因为新生儿裸体而脱落，亦能测出箱内新生儿的真实体温且为护士省出时间完成其它治疗和护理，适用于暖箱内新生儿的体温测试。 2.5腘窝温
测量时取侧卧位，将体温表置于腘窝深部，使其膝关节屈曲，使小腿向后紧贴大腿夹紧，测10min。李颖[15]等报道鉴于解剖、生理特点，与腋窝相比，胭窝同样有较大的动脉、静脉通过。胭动脉、脶静脉的管径和血流速度均不低于腋动脉、腋静脉，当膝关节屈曲，小腿向后紧贴大腿时便使胭窝形成一个封闭的人工腔，腔内温度来自血流散热又不受环境温度影响，加之新生儿皮下脂肪较薄，这可能是造成胭窝温度与腋窝温度无统计学意义的原因。另外，由于新生儿在母体内呈蛙状，出生后也习惯于这一体位，膝关节自然屈曲，因此便于胭窝测温时体温表固定。 2.6腹股沟温
测量时将患儿一侧大腿张开，擦拭腹股沟，婴儿取仰卧于家长怀里或坐在家长身上，将体温计水银端由上而下放入4—5cm，双腿紧夹，记录从开始准备到体温计放置好的时间。测7min。腹股沟内有腹动脉、股动脉通过，血流量丰富，且该处皮下脂肪较厚，测试时大腿内收后形成人工体腔，便于体温传导。因此，腹股沟温度能准确反映体温温度[16]。
2.7腰温
新生儿腰部靠近腹主动脉，临近腹腔内脏，腰温测试时利用新生儿身体重力作用压紧体温表，使水银端与身体紧贴，不易滑脱，腰温测试值也能代表体核温度[17]。测量时让早产儿取仰卧位保持安静，更换尿裤，将体温计头端置于腰部皮肤与尿裤之间，由于重力作用，形成相对密闭环境，保暖性好，受环境温度变化小，测时lOmin取出，所测得值可靠反映早产儿机体真实体温变化，体温表放在腰部软组织
处易于固定，也很安全，无须护理人员在旁托扶，减少了工作量。周荭[18]等对比研究发现暖箱内背温、腰温的测试均可以准确反映新生儿机体真实情况，腰温因其操作简单、方便、可行，更具有可靠性，值得临床推广。 3.小结
综上所述，新生儿体温测量有多个部位，腋窝、直肠测量是常规测量法，但均须护理人员在旁扶持，以防体温表脱落。测温时需要打开包被较繁琐，增加护理工作量；而臀部、颌下、腘窝、腰部、背部、腹股沟、腰部时，省时、省力，使用安全，易固定，值得新生儿病房推广使用；腹部、背部测温在新生儿蓝光疗法时适用；对于刚出生的新生儿，由于宫腔内外温差使新生儿体表温度下降迅速，也为了能及时发现新生儿先天畸形，故首次测量体温仍应选择肛门测量。
参考文献:
[1] 俞艳梅，周海燕.暖箱内不同体重新生儿体温测量部位的临床研究[J].淮海医药，2011 ,29(5)：404~405
[2] 张锋.新生儿监护病房测患儿颈温、背温观察[J], 中国社区医师·医学专业，2012，14（299）：158
[3] 陈炜.新生儿颈部测温的探讨[J], 华北煤炭医学院学报.2010, l2( 5):701
[4] 陈芳,汪昌玉,郭祥梅.新生儿体温测量部位的研究进展[J]. 临床护理杂志,2009,8(3): 61
[5]顾树校.温箱内新生儿体温测量部位和时间的临床研究［J］.医学信息，2010(2):207-208． [6] 张凤琼.新生儿肩胛间区测量体温的可行性[J]. 实用临床医学,2009,10(3):114~115 [7] 李群艳，李碧香，何秀云的，等.暖箱内俯卧位新生儿胸腹部皮温与腋温测量值比较[J]. 护 理 学 报,2011,18(2B):50~51
[8] 陈梅.新生儿颌下测温的临床探讨[J]. 当代护士·2010,69~70
[9] 张光青，朱艳，张海燕,等.新生儿体温两种不同测量方法的比较[J].中国医学创新，2009,6（4）.
[10] 彭燕,文凤琴.暖箱中新生儿两种体温测量方法比较[J]. 内蒙古中医药,2010,12. [11] 肖永辉．李洁纯..新生儿体温测量方法临床观察[J]. 全科护理,2009,7(6)1517~1518.
[12] 何真，刘利，魏亚娟．新生儿体温测量方法的探讨[J]．中国误诊学杂志，2008，8(25)：6098~6099．
[13] 屈利洁,卞文萍.试论4O例新生儿体温的最佳测试部位及时间[J].健康必读杂志，2011,12（12）：511.
[14] 占利风.箱内新生儿腹部测量体温方法的可行性研究[J].中国健康月刊，2011,30（6）：159.
[15] 李颖,张波，霍允阳等.新生儿胭窝温度测量可行性研究[J]. 护理研究,2010,24(11): 2969.
[16] 李荣.新生儿体温测量方法研究进展[J].全科护理，2010,8（5）：1384~1385. [17] 李莉梅.不同的测量部位在新生儿体温中的应用[J].中国社区医生，2011,13(34):296. [18] 周荭,吴志娟,张素霞.暖箱内新生儿体温不同测量途径的对比研究[J]. 护理研究，2010,24（1）:152~153.
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