单位工程安全文明施工
综合评价书
证书编号： 安监编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位： （盖章）
项目经理： 安 全 员：
建设单位： （盖章）
监理单位： （盖章）
工 程 概 况 工程名称 建筑面积 项目经理 姓 名 证书号 工程造价 安全员 竣工日期 10 11 12 13 14 15 16 17 18 自评等级 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 结构层数 姓 名 证书号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 序 自检日期 1 2 3 4 施5 工6 单7 位8 自评 9 各次评价平均分 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 事故情况 伤亡人数 经济损失 事故类别 事故等级 发生时间、简要经过和主要责任 序号 1 安监机构各次抽查记录表︵监督机构填写︶ 2 3 4 5 6 7 8 抽查日期 形象进度 抽查得分 评价等级 各次评价 平 均 分 备注 安全生产管理 制度审查情况 工程总体 评价意见 工程总体评价等级： （监督机构公章） 经办人： 管理科科长： 监督站站长： 年 月 日
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