车险重开案件管理办法 - 安邦保险

车险重开案件管理办法

为规范车险赔案结案后重开处理，提高案件结案质量，有效解决因重开赔案导致的理赔岗位人员工作量增加、结案周期长、理赔结案数据失真等问题，制定本办法。 一、 重开案件定义

重开案件是指通过申请、授权，把已经正常结案的赔案状态（不包含注销结案）重新改变为未决状态，对赔付单证、金额进行修正的案件。重开案件是一种赔案处理方式，不属于赔案类型。 二、 重开案件类型

根据案件重开后已决金额的变化，重开案件分为重开冲减案件和重开追加案件。 （一）重开冲减赔款案件的产生包括以下情形： 1、事故车维修发票金额低于系统内核损金额的； 2、客户主动放弃索赔时系统赔款已经核算完毕的； 3、旧件等残值未能按规定回收且系统未扣减残值的； 4、结案后又发现新的证据证实需要降低或冲减赔款的； 5、车损险项下需扣减交强险无责代赔金额的；

6、案件结案后因疑案拒赔、案件追偿、车辆追回等公司其他制度办法中明确的案件重开冲减情形；

7、超两年索赔时效，客户已丧失索赔权，系统赔款需要冲减的。 （二）重开追加案件分为直接追加赔款案件、追加损失项目案件和追加损失任务案件三种形式。

1、直接追加赔款案件是指因前期缮制核赔时，免赔率（额）使用不当、赔款扣减不合理或理赔直接费用列支不全面等原因，致使案件已决金额低于应赔付金额，主要表现形式有： （1）因免赔率（额）适用错误，致使赔款被错误扣减后而追加的； （2）因对核损通过金额错误修改，致使赔款被错误扣减后而追加的；

（2）因前期工作不严谨，致使理赔直接费用录入不正确或不全面而追加赔款的； （3）因案件发生诉讼，需要追加诉讼费、律师费等相关费用的；

（4）符合公司规定的，需列支的直接理赔费用，如：结案后调查发现虚假拒赔的调查费用、案件追偿过程中发生的相关费用。

2、增加损失项目案件是指因前期核定时相关损失证据不完善导致核定损失低于实际损失，致使案件已决金额低于应赔付金额，主要表现形式有：

（1）因各损失标的定核损金额严重偏离实际损失，而需要增加才能实现准确赔付的； （2）因案件定核损时旧件残值已扣减而后期又收回，致使需要增加定核损金额的； （3）因相关施救费用遗漏或偏低，而需要增加的。

3、增加损失任务案件是指案件在前期查勘时，由于工作失误，造成案件损失任务被遗漏，致使案件已决金额低于应赔付金额，需要通过增加任务的方式进行解决。 三、 重开案件要求

各机构理赔部应根据重开案件的不同表现形式，有针对性地制定措施，逐步降低重开案件比例，减少因案件重开对理赔产生的影响。 （一）实行专人申请、审批

各分公司要指定专人负责本公司赔案重开的申请，总公司各通道指定专人负责重开案件的审批，各申请人、审核人员应当秉持客观、公平、高效的原则严格把控。 （二）加强重开规范化管理 为保证案件的处理质量和效率，重开案件必须确保案件重开理由充分、所需材料齐备且符合立即结案条件，同一案件严禁多次重开处理。

（三）加强重开时效管理

为了避免重开案件推高未决的积压，案件相关机构和人员应加快各环节处理速度，并在案件重开3日内完成结案处理，总公司赔案过程管理部每日提取重开3日而未决的案件，通知IT直接删除重开任务，后续总公司不再受理此案重开，需要追加的赔款由相关责任人承担。 四、 重开处理流程

1、 各中支机构理赔负责人对需要重开的案件应加强初核管理，对符合上述重开类型且材料齐备的案件审核后报分公司重开案件申请专人。

2、 分公司重开案件审核专人在收到机构上报的重开案件影像资料和重开案件审批单后，重点审核其再次结案材料是否齐备，并根据案件重开的类型，分别转交分公司相关岗位审核： ① 涉及车物追加（或冲减）的案件转交大案管理岗审核其案件追加（或冲减）的必要性、合理性。

② 涉及人伤追加（或冲减）的案件转交人伤管理岗审核其案件追加（或冲减）的必要性、合理性。

③ 涉及诉讼相关费用追加（或冲减）的案件转交法务人员审核其案件追加（或冲减）的必要性、合理性。

④ 涉及疑案、追偿、盗抢等案件而发生的追加（或冲减）的案件提交对应管理条线审批。 3、 上述关键岗位审核后报分公司理赔负责人最终审核并签字确认。 4、 对符合重开条件的案件，各分公司重开案件申请专人应将重开案件的影像资料及时上传系统，并准确把握案件重开性质，正确勾选案件重开类型：

① 对于可以在缮制核赔项下通过直接冲减或追加赔款的方式修正赔款的，选择“缮制核赔”选项；

② 对于必须通过追加（或冲减）车物损失任务项下的赔款才能修正赔款的，选择“车物追加”选项；

③ 对于必须通过追加（或冲减）人伤损失任务项下的赔款才能修正赔款的，选择“人伤追加”选项；

5、 总部各通道重开案件审核人对机构提交审核的重开案件，应及时给予审核，对不符合重开条件的，详细说明原因后驳回。

6、 分公司重开专人应及时关注总部对重开案件的审核情况，根据重开案件的性质，及时督促相关人员尽快完成案件结案工作。 五、 处罚措施

为有效遏制不满足结案条件而提前结案、理赔各环节操作错误等主观原因导致案件重开的现象，针对客观原因导致的重开免责，针对主观原因导致的重开每案执行处罚。 重开审核人员必须做好每笔重开案件的重开原因和责任人的登记工作，保证以下罚则的正常履行，由于疏于登记导致罚则不能履行的由重开审核人员承担。

（一） 因免赔率（额）适用错误，致使赔款被错误扣减或因对核损通过金额无证据扣减，致使后期重开追加的，处罚对应责任人每案50元； （二） 因前期工作不严谨，致使理赔直接费用录入不正确或不全面而重开追加的，处罚对应责任人每案50元；

（三） 因定损（人伤）片面追求快速定损结案，明显遗漏属于损失范围的项目、施救费用造成重开追加的，处罚定损人员每案50元（定损时，已经明确需试车待定的项目和费用除外）；

（四） 在影像不清晰或损失处于修换之间时，因核损人员不主动沟通，武断核减导致后期追加的，处罚核损人员每案50元； （五） 我方全责情况下，车损险项下需扣减交强险无责代赔金额而未扣减导致后期重开扣

减的，处罚核赔人每案50元；

（六） 对同一案件多次重开的，除执行上述处罚标准外，按照具体责任人管理归属，另处罚其直接上级100元；

（七） 由于理赔环节人员工作责任心问题导致相关案件确需通过重开追加损失任务方式处理的，处罚案件具体责任人每案200元，处罚分、支机构理赔负责人各100元；

（八） 对未按重开管理要求和流程执行，申报、审批而私自重开的，对相关责任人按照私自篡改理赔数据处罚（按照《安邦保险客户服务人员工作纪律》处罚）； （九） 针对机构理赔管理不善，无法核实重开案件具体责任人的，相应处罚由案件归属地机构理赔负责人承担。 六、 附则

1、 各通道重开案件审核人的确定或特殊情况下的变更由通道负责人确定，报运营备案，通过OA予以公示；

2、 导致重开案件的具体责任人，由总部各通道重开案件审核人最终确认，并提交给赔案过程管理部进行汇总，每月提交理赔执委会签批后报人力执行处罚； 3、 本办法自下发之日起执行。 总公司客服事业部理赔部

二0一一年五月三日