施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称：序号检查项目基本要求脚 手 架123456789101112131415161718立杆基础（落地式）基础平整、底座或垫木齐全、扫地杆件齐全、排水措施到位检查结果整改意见整改结果悬挑梁及架体稳定（悬挑悬挑梁安装规范牢固、杆件固定及式）连接良好架体基础及稳定性（门型）基础平整、垫木齐全、扫地杆齐全附着支撑设置（附着升降附着点稳固、主框架与附着点连接式）牢固升降装置（附着升降式）装置齐全有效防坠落、导向防倾斜装置装置齐全有效（附着升降式）安全装置（吊蓝式）吊蓝架体稳定性（吊蓝式）架体与建筑结构拉接杆件间距及搭接情况脚手板与防护栏杆剪刀撑设置架体内防护情况卸料平台通道设置荷载作业人员操作情况专项方案装置齐全有效按照规定采取固定措施按照规定与建筑结构设置拉接且拉接牢固立杆及大、小横杆间距符合规定且相互之间搭接满足规范要求脚手板满铺且搭接牢固、按照要求设置防护栏杆及挡脚板是否按照规范搭设、有无缺失等不超过10m设置水平防护网自身体系牢固、不得与脚手架等连接、防护到位按照规定设置通道且牢固架体荷载不得超过规定、严禁不均匀堆放无违章操作、按规定使用安全带及安全帽方案审批符合有关规定、具有指导性施工单位检查人员项目经理：技术负责人：
监理单位检查人员：检查时间： 年 月 日
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称：序号192021检查项目验收及日常维保记录安全交底持证上岗情况基本要求各阶段验收记录齐全、日常维保记录齐全安全交底记录真实、齐全证件齐全、人证相符整改及时到位、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）符合施工现场有关安全要求基 坑 支 护12345678910临边防护坑壁支护排水措施坑边荷载通道设置作业环境土石方开挖专项方案日常安全检查记录安全交底防护措施到位且稳固按照规定放坡、支护做法符合设计方案、无变形已按方案设置排水措施、排水畅通物料堆放距离坑边间距符合要求上下通道符合安全要求确保足够作业面、满足现场施工需要作业人员及机械无违章操作方案审批符合有关规定、具有指导性记录真实、齐全安全交底记录真实、齐全整改及时到位、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）符合施工现场有关安全要求检查结果整改意见整改结果22本周排查隐患整改情况23其他11本周排查隐患整改情况12其他施工单位检查人员项目经理：技术负责人：
监理单位检查人员：检查时间： 年 月 日
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称：序号检查项目基本要求模 板 工 程12345678910立杆稳定性纵横向水平杆件设置剪刀撑设置模板存放施工荷载作业环境作业工人操作情况材质符合要求、基础平整、垫板或底座齐全、间距符合规定按照规定设置纵横向水平杆按照规定设置、无缺失大模板存放应有防倾倒措施、不得超高堆放严禁超载、不均匀施加较大荷载安全防护措施到位、满足实际施工需要无违章操作现象方案审批符合有关规定、具有指导性记录真实、齐全安全交底记录真实、齐全整改及时到位、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）符合施工现场有关安全要求“三 宝”“四 口”防 护12345安全帽安全网安全带楼梯口、电梯进口防护预留洞口及坑井防护按照规定佩戴证件齐全、按照规定设置按照规定佩戴防护措施到位且牢固防护措施到位、防护效果严密检查结果整改意见整改结果专项方案日常安全检查记录安全交底11本周隐患整改12其他施工单位检查人员项目经理：技术负责人：
监理单位检查人员：检查时间： 年 月 日
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称：序号67891011检查项目通道口防护基本要求已按规定设置防护棚检查结果整改意见整改结果阳台、楼板、屋面等临边防护措施到位且牢固防护日常安全检查记录安全教育及交底本月排查隐患整改情况其他特殊部位记录真实、齐全安全教育内容有针对性和指导性，安全交底记录齐全整改及时到位、有书面记录符合施工现场有关安全要求施 工 用 电12外电防护接地与接零保护系统已按要求设置防护措施采取TN—S系统，工作接地及保护接零符合有关要求满足“三级配电两级保护”要求、箱内各装置灵敏有效、设置环境及高度满足要求设置高度和照明亮度符合要求、潮湿环境已采取低压照明无严重老化、破皮、架设或埋地符合安全要求、按照规定使用五芯电缆参数与设备匹配、安装满足有关规定要求符合有关用电要求方案审批符合有关规定、具有指导性各阶段验收记录齐全、日常检查记录齐全安全交底记录真实、齐全证件齐全、人证相符3配电箱及开关箱4现场照明5配电线路设置67891011电器装置变配电装置专项方案验收及日常检查记录安全交底持证上岗情况施工单位检查人员项目经理：技术负责人：
监理单位检查人员：检查时间： 年 月 日
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称：序号检查项目基本要求整改及时、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）符合施工现场有关安全要求施 工 升 降 机 (人 货 两 用 电 梯)1234567891011安全装置安全防护情况荷载架体稳定电气装置安全避雷专项方案验收及定期检查维保记录日常运行记录安全交底持证上岗安全装置齐全且有效地面出入口防护措施到位、楼层出入口防护门封闭严禁超载、无明显偏载垂直度满足要求、架体与建筑结构连接牢固装置齐全、灵敏有效已按规定设置且符合安全要求方案审批符合有关规定、具有指导性验收记录齐全、定期检查维保记录齐全记录真实、齐全安全交底记录真实、齐全证件齐全、人证相符整改及时、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）符合施工现场有关安全要求塔 吊1力矩限制器设置齐全且灵敏有效检查结果整改意见整改结果12本周排查隐患整改情况13其他12本周排查隐患整改情况13其他施工单位检查人员项目经理：技术负责人：
监理单位检查人员：检查时间： 年 月 日
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称：序号2345678910111213限位器保险装置附墙装置与轨道夹基础电气装置安全现场吊装操作多塔作业专项方案验收及定期检查维保记录日常运行记录安全交底持证上岗检查项目基本要求设置齐全且灵敏有效设置齐全且灵敏有效按照规定设置附墙装置和轨道夹无积水、无覆盖情况、周边环境符合安全要求设置齐全且灵敏有效无违章操作情况、符合现场要求防碰撞措施到位、现场运转符合要方案审批符合有关规定、具有指导性验收记录齐全、定期检查维保记录齐全记录真实、齐全安全交底记录真实、齐全证件齐全、人证相符整改及时、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）符合施工现场有关安全要求施 工 机 具1234搅拌机圆盘锯钢筋机械电焊机验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作检查结果整改意见整改结果14本周排查隐患整改15其他施工单位检查人员项目经理：技术负责人：
监理单位检查人员：检查时间： 年 月 日
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称：序号567891011检查项目手持电动工具气瓶打桩机械潜水泵其他安全交底验收及定期检查维保记录基本要求验收手续齐全、摆放平稳、安全装置齐全、无违章操作验收手续齐全、摆放距离和环境满足安全要求、安全装置齐全验收手续齐全、防超高装置灵敏有效、设置平稳、无违章操作保护装置齐全灵敏、无违章操作符合施工现场有关安全要求安全交底记录真实、齐全验收记录齐全、定期检查维保记录齐全整改及时、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）文 明 施 工123456789现场围挡封闭管理场内道路及场地冲洗设置材料堆放标示标牌消防设置临时设施保健急救高度符合规定、基础坚固、围挡设置稳定、整洁现场四周采取封闭措施、设置进出大门已按规定进行硬化、排水设施完善、道路通畅已按规定设置、有专人负责冲洗按照总平面图堆放材料、分类堆放、挂牌使用、完工区域做到工完场清已按规定设置“五牌二图”、安全警示标示标语齐全警示标志齐全、灭火器材设置齐全、消防通道畅通、动火手续完善按照“三区分离”要求设置、符合安全要求和卫生、防火要求等有专门的机构和人员、药品齐全检查结果整改意见整改结果12本周隐患整改施工单位检查人员项目经理：技术负责人：
监理单位检查人员：检查时间： 年 月 日
施工现场每周（月）安全检查记录
项目名称：序号1011其他检查记录检查项目基本要求符合施工现场有关安全要求日常检查记录真实、齐全整改及时、有书面记录（确因具体原因未能及时整改的应注明原因和整改时限）其 他1临边防护到位、排水通畅、坑边荷载符合要求、变形监测到位起重机械手续齐全、特种作业人员证件齐全、吊点设置合理、现场警戒到位检查结果整改意见整改结果12本周排查隐患整改情况高切坡（或深开挖）2大型吊装（或安装）填表说明：此表为施工单位和监理单位项目（企业）负责人每周（月）安全检查用表。检查人员应对照表格所列内容对施工现场进行逐一检查，并将检查和整改情况如实填写在相应表格处。凡是未能及时整改的安全隐患，应按照“五定”原则落实整改到位，并记入重大安全隐患整治档案，确保销号。 根据现场情况需要填写而本表格未包含的内容，可在表格“其它”项内自行增项填写。施工单位检查人员项目经理：技术负责人：
监理单位检查人员：检查时间： 年 月 日
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