学 号 学 院 实习单位 姓 名 性 别 年 级 实习时间 自 年 月 日起 至 年 月 日止共 天 实习课程 自我鉴定：包括实习收获，工作表现存在问题等 课号 学分
指导教师意见 指导教师签字： 年 月 日 实习单位意见 负责人签字： （单位签章） 年 月 日 学 院 实 习 指 导 小 组 意 组长签字： 见 年 月 日 备 注 注：本表于实习结束后由学生本人填写，交实习单位及指导教师审核签署意见后，交学院实归档。
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