医务科工作总结及工作计划

2015年医务科在各级主管部门、分管院长的领导下，在各科主任的大力支持及全体医务人员的共同努力下，围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”，结合“进一步改善医疗服务行动”开展各项工作，在医疗、科研、教学、中医药适宜技术推广等工作中，取得了一定的成绩，现总结如下：

一、工作开展情况

（一）在分管院长的领导下扎实开展医疗质量与安全管理工作。

1、深入开展“进一步改善医疗服务行动”活动，认真贯彻落实国家中医药管理局关于开展“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动实施方案。在各项检查中“以查促改”，结合各级医疗专家组提出的整改建议，梳理医疗质量与安全管理中的漏洞，查缺补漏，认真落实各项改进措施，持续改进医疗服务行为。

2、将科室质控本梳理成二十二本，完善了科室医疗质量与安全指标，内容涵盖医疗质量、安全、疗效评价、合理用药、合理检查、单病种、临床路径、手术管理、中医药适宜技术等方面，科室每月对质量数据进行分析总结，提出整改措施，医务科每季度督查整改落实情况。

3、落实药占比控制管理，加强合理用药的监管。 （1）按照院办公会和分管领导制定的《2015年控制药品费用管理方案》，每月将各科和临床医师的药占比上报至分管领导，在分管领导的督办下，通过落实药占比管理，有效调整了医院收入结构，控制了逐渐攀升的药品费用占总收入比例，目前院内药占比以降至29.21%。

（2）按要求开展“处方、医嘱点评”工作。按照《2015版抗菌药物临床应用指导原则》，优化院内《抗菌药物合理应用评价表》和《围手术期预防用药评价表》，使点评的尺度标准化、规范化，提升了医嘱、处方点评的准确性和可操作性。

4、深入落实核心制度。?

（1）对医疗核心制度的落实进行监管。每月不定期到科室科室对医生值班交接班、各种医疗文书规范书写、手术病人围手术期管理、术前讨论、三级医师查房等进行督导落实。

（2）加强核心制度的学习。从实际情况出发，将医疗核心制度完善成十七项，汇编成册下发至各科室，督促科室对核心制度的学习，深化核心制度落实，规范诊疗行为。

（3）加强知情告知，重视医患沟通。参照北京大学人民医院的《医疗知情同意书》完善各种医患沟通内容，加大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，在每月的质量检查中，重点查看相关知情同意书的签署情况。有效促进了医患沟通制度的落实。

5、不断规范病历管理，提高病历书写质量。

（1）依据《医疗机构病历管理规定》（2013年版），细化了院内病历书写评分表，安排科室质控员参与院级质控，不断提升质控员能力水平，充分发挥科级质控在医疗质量管理环节中优势，不断提升病历书写质量。

（2）医务科每月不定期到科室抽查环节病历，每季度抽查终末病历，在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性，终末病例的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，并在现场督察反馈的基础上追踪更正情况。

6、不断加强医疗安全管理，依法处理医疗事故、纠纷。 （1）将《卫生法律法规汇编》发放至各个科室，组织全院医疗人员开展法律法规及医院各项规章制度的学习，提高法律意识，增强法律观念和证据观念，自觉遵守法律法规，杜绝医疗事故的发生，保证医疗安全有效。

（2）认真贯彻执行国家有关法律法规，使依法行医成为我院每位医务人员的自觉行为。在分管领导的组织下，从新梳理了院内可开展诊疗技术和项目，修订了医院《新业务新技术管理办法》和《医疗技术风险预警机制》。本年度科室共上报新业务、新技术3项。

（3）加强医疗风险预警及医疗安全防范。从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、

纠纷病人等的随时报告制度。接到科室上报信息后，从过去的备案工作扩大到科室了解情况及医疗信息，安排、组织和参加会诊，从源头和细节上消除安全隐患。

（4）及时处理医患纠纷，构建和谐医患关系。2015年全年医院共发生医疗纠纷及投诉20起，其中医务科积极沟通、协调，化解了7起，另外12起进行了赔偿，还有1例正在协商处理中。

（5）严格执行医院《医疗事故处理及责任追究制度》，定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，吸取经验教训。对给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，进行责任追究。本年度组织召开院内医疗安全会议3次，院内外专家鉴定会2次。

二、扎实、开拓、务实、求新，稳步开展继续教育工作 1、继续强化医务人员“三基三严”培训。为促进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质，印发了《2015年度加强“三基三严”、卫生法规和核心制度培训

实施方案》，通过一系列的学习及考核，提高了医护人员对危、急、重症患者抢救的应急能力。

2、严把医学继续教育学分登记审核，避免虚假分，人情分，有效改善了院内学习风气。年度医学继续教育参学人数262人次，参学率100%，合格人数258人次，合格率98.67%。开展院内讲课培训20场次，邀请院外专家参与授课6人次。带教大中专、本科实习生9人，接纳乡镇卫生院人员进修4人次。

3、完善了医院《外出参加学术交流管理规定》和《论文管理规定》。全年外出参加省级及以上学术会议26人次，参加市级会议46人次。全年选派专业技术人员外出进修16人次。省级以上杂志共发表论文15篇，其中科技核心期刊4篇。

4、完成了第二、三周期全国医师定期考核工作，全院共67人均顺利通过考核。完成2014年通过国家执业医师资格考试进行注册的6人，新进医师执业地址变更的4人，2015年

医院参加执业医师考试12人，有7人通过考试，保证了全院医师均依法执业。

三、充分发挥中医药适宜技术推广基地的作用，开展中医药适宜技术推广培训。

1、根据市卫计局统一安排，派专家到社区和乡镇开展中医药健康管理服务规范指导工作，督导各公卫团队规范开展工作。组织专家对镇、社区、村卫生室医务人员开展中医适宜技术等培训12场，其中全市中医药适宜技术培训3场，对口支援的长阳大堰乡开展技术指导1场次，中医药健康管理服务规范培训8场，到接受进修人员3名。

2、采取多种形式，传播中医药知识，传扬中医药文化。在公共场所、城乡对口支援单位、社区等场所开展义诊，在社区、工厂、工地、学校、党政机关开展中医知识健康大讲堂，加强了中医“治未病”和中医药知识的宣传普及。2015年共开展健康大讲坛6场次，组织参与义诊18场次。其中11月14日的世界糖尿病日，与马家店社区服务中心联合开展的义诊

与健康讲堂，创下了当天义诊265人，听取健康讲座168人的新高。

二、存在的不足

（一）医疗质量管理中管理措施落实不到位、督查力度有待进一步提升、服务临床一线的主动意识还有待加强，工作效率有待进一步提高。

1、在院领导班子的大力支持和各临床、医技科室的大力配合下，医疗质量与安全工作有较大进步，但仍存在有部分医务人员没有重视自身业务的提高，没有更新服务观念，没有转变工作作风，不严格遵守医院管理制度，医疗服务不够规范，对国家的卫生法规认识不足等，如：病案书写不及时完成，书写病历、处方不规范，知情同意书未及时签署等。

2、医务科工作重心有所偏移，对医疗质量环节管理中的督导频次和力度还不够，特别是对手术、产房等关键环节和重要部门的管理有待进一步加强。对分管领导交办各项工作完成时限上有所拖延，完成的质量有待进一步提升。

3、和临床一线科室以及各辅助科室的协调沟通还不够，主动服务于临床一线的主动意识还不够，组织协调能力有待进一步改进，特别是在全院急救的协调上有待进一步加强。

（二）院内学习风气有待进一步改善，需进一步加强人才培养。

1、因业务发展，人员缺少，临床一线人员工作量相对增加，工学矛盾已严重的影响到院内学习风气，虽然通过加强对登记学分的管理，医学继续教育的参学率有所提升，但各级培训学习的效果还不理想，医务科在督学和考核上还需进一步加强。

2、未认真落实医师轮岗、三基三严、急救技能等培训，导致新进医师的工作能力和业务水平进步缓慢，全院急救技能、危急重症的处理能力亟需加强。

3、医务科自身不断学习的习惯有所松懈，对医疗风险的防范需进一步前移。

三、2016年工作计划

2016年医务科将继续围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”“进一步改善医疗服务行为”开展各项工

作，不断强化科学管理促进核心制度和岗位责任制的落实，以提高病历书写质量、加强继续医学教育力度等措施，进一步加强医疗质量、医疗安全的监督、管理和服务，促进中医药特色优势的发挥，保证医务科各项工作的全面发展，现将2016年本科工作计划安排如下：

（一）讲落实、抓实效，在各级主管部门和分管领导的带领下，着重强化医政管理，不断加强医疗质量和医疗安全监管。?

落实措施：

（1）围绕“以病人为中心”“进一步改善医疗服务行动”开展各项医疗工作，不断完善科室各项规章制度；完善和落实各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理，加强检查督导力度，履行持续改进措施。

（2）认真落实行政查房，每月到各科室参加交班、查房及有关讨论等医疗活动2次以上。检查医师交接班、三级医师查房、科室讨论制度（包括危重病例讨论、疑难病例讨论、手术前讨论、死亡病例讨论等）等核心制度的落实情况，详细了

解其记录及执行情况，督导各科室及时、规范完成科室二十二本质控本。

（3）将医疗质量安全管理相关量化指标作为科室管理重要标准（包括药占比、中医药使用率、抗菌药物使用率、I类切口管理、平均住院日、病历书写甲级率、业务培训出勤率等），每月考核科主任对科室医疗运转、质量、安全管理、业务培训、科研教学等情况，针对不足提出合理改进意见，并追踪落实情况，并将相关情况及时上报至分管领导。建议院办公会以绩效管理手段实施奖惩措施。?

（4）加强手术、技术操作资格审核、准入管理。落实手术、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员授权制度，加强监管，对资格许可授权实施动态管理。联合手术室督促对术前各项工作流程的落实。对于手术审批、术前讨论、手术风险评估、术前标识等落实不到位以及越级开展的手术，手术室有权拒绝手术安排。医务科每月至少突击检查1次以上，对存在问题的责任科室和手术室分别给予处罚。

（5）加强对关键环节，重要部门的监管。参照《宜昌市医疗服务质量评价细则》，进一步完善医疗质量关节环节（如危急重症、围手术期、输血与药物管理、有创诊疗操作）、重点部门（急诊科、手术室、内镜室、产科）的管理标准与措施，按照管理措施，每季度督查各项措施的落实情况。

（6）将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。每季度组织相关职能科室对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施并督导落实。

（7）规范落实处方点评及抗生素管理，每季度在药剂科和相关科室的配合下，严格门诊处方及住院医嘱的管理，杜绝大处方、不合理用药和检查，严格落实奖惩制度。加强对抗生素的应用管理，严格抗生素的应用指征，对不合理应用抗生素的现象进行监控，及时发现，及时处理。

（8）进一步加强医疗技术管理。认真落实医院《新业务新技术管理规定》和《医疗风险预警机制》，完成二类技术的申报（妇科、骨科、外科），并通过省级验收。鼓励各科室积极申报开展新业务、新技术。

（9）加强对医技科室的培训及管理，贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《放射诊疗管理规定》等法律法规，加强科室人员的培训，每季度对医技科室进行质量考核，加强输血管理各项要求并执行到位，对存在的问题及时分析反馈，并落实整改与奖惩。?

（10）加强门急诊工作的管理，加强门急诊病历的书写培训及考核。进一步优化完善各项就诊、急救流程与应急预案，确保医院急救绿色、转科转诊、急会诊通道的畅通无阻，联合门诊部每季度开展门诊医疗质量督查。

（11）加强“危急值”登记、处置管理，每月随机抽查各科室，现场考核各医师，对于未落实的科室和未掌握的个人严格落实奖惩。强化突发事件的处理能力，定期督导检查，提升应急水平，确保紧急救援任务的完成。积极协调临床科室对危急重病人的抢救，各科室要有病重、病危通知单在医务科备案，每季度进行一次院内急救演练，不断提升院内急救能力。采取随机抽查的方式，督导各项应急措施的落实。

（12）进一步加强病案质量管理。?利用信息化加强环节质量的监控，每月到临床科室抽查病历质量，严格按照《病历书写基本规范》进行实时监控。注重提高终末病历质量，每季度对抽查的终末病例进行点评，不断提高病历质量。?

（13）每半年召开一次医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。?加强医疗风险预警及医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度，减少医疗隐患及医疗纠纷的发生，保证医院的正常医疗工作。严格执行《医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度》，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。?

2、不断加强医学继续教育，不断改善院内学习风气，提升医务人员业务技能水平，提升医院综合竞争实力。

落实措施：

（1）加强医务人员个人技术档案完善、管理工作，作到一人一案管理，有案可查。

（2）继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训，提高医务人员的医疗风险防范意识，加强医疗安全不良事件上报处置管理，严格落实奖惩制度。?

（3）进一步加强继续教育、科室业务学习管理，每月参与科室业务学习，并考核实际学习情况，不断提高医务人员的医疗水平及医疗质量（各科室业务培训应邀请医务科参加，科室需留存培训照片、文字资料，学员需做好学习笔记，医务科随机抽查，继续加强学分登记的管理，按照国家规定每位医生需每年完成20个学分，包括：国家级Ⅰ类学分、自治区级Ⅰ、Ⅱ类学分和院内学分，晋升职称的人员按评审要求完成学分，学分不够者医院有处罚规定）。?

（4）继续强化“三基”培训，加强考试考核内容，严格考试纪律，以“三基”为基础，加强医务人员应知应会知识培训和考核。同时加强对《抗生素使用原则》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》及核心制度的学习。?

（5）根据目前医务人员现状，尽可能的选送医师去上级医院进修学习，逐步加大科室人员进修学习的力度，提高医、技人才的准入。?

（6）强调院内外学术讲座活动的重要性，对上级医院专家来院授课，医务科安排好相关程序，保证相关专业人员均能参加。?

（7）加强医生对《临床诊疗指南》、《临床诊疗技术操作规范》合理应用的培训，规范医生的诊疗行为，加强科室规范收治病人，专病专治，加强对诊疗计划、用药安全性、多学科会诊制度落实的检查力度。?

（8）加强对新进人员的培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过讲座的形式进行，并在阶段学习后进行书面形式考核，不合格者不允许上岗。在第一季度完成医院新进人员的岗前培训。?

（9）加强医生考取执业医师证督导力度，加强实行新进人员及低年资医师的轮转制度，鼓励临床科室医师更高学历的学习，做好实习进修人员的管理工作。?

（10）认真落实医院《外出参加学术会议管理规定》和《论文管理规定》，不断加强重点专科建设、引进新技术、新项目，完善人员梯队合理配置，不断提高人员综合素质。积极申报中医药科研、专科专病项目，争取科研课题立项。鼓励医务人员在核心期刊发表论文，不断增强医务人员科研意识，逐步提高医务人员科研能力。

(11)组织开展第三批院内“师带徒”，通过继承工作，使继承人在整理、继承老中医药专家的学术经验和技术专长的基础上，发展、创新中医药学术，培养造就一批热爱祖国、热爱中医药事业、中医理论深厚、中医药技术精湛、品德优良、医德高尚的创新型中医药继承人才。

（12）每季度开展业务技能竞赛，内容涵盖“三基三严”、急救技能、核心制度、卫生法律法规等内容。通过竞赛使医务人员的法规意识、服务意识、奉献意识进一步增强，医学专业知识进一步强化，临床操作技能进一步提高，对急危重症病人的急救处理和各类突发事件的应对能力进一步提升。有

关医疗卫生技术规范得到落实，医疗质量明显提高，医患纠纷和医疗事故明显减少，医疗行业作风进一步改善。

（13）积极创造学习条件，保证继续教育不流于形式，切实做到“有所学、学有所用”的目的，不断提高继教质量。注重各类培训课题的实用性，广泛收集专业技术人员的培训要求，按照各项管理要求梳理年度培训内容，合理安排、侧重临床，注重地方病、常见病、多发病的防治，重视职业道德教育，强化操作诊疗、技巧。计划年度开展院内培训12场以上。

3、促进中医药特色优势的发挥。? 落实措施：

（1）依据国家《中医医院科室建设与管理指南》，按照医院部署，进一步完善科室设置与管理,合理配置应用中医诊疗设备，继续推行落实药占比等发挥中医药特色优势的具体措施，鼓励使用中医药适宜技术。在分管领导的统领下，制定并实施重点专科建设发展规划、工作计划，重视专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。

（2）推进中医优势病种诊疗方案的运用。督促科室定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。??

(3)在前期开展的“冬病夏治”和“膏方养生”的基础上，在业务院长的指导下，加强膏方人员的培训，继续深入开展中医治未病工作，在条件允许的情况下开展“三伏贴”。

4、深入推广中医药适宜技术、加大中医药科普知识宣传力度。

（1）对口支援管理、基层指导。按照中医基层指导科的职责要求，结合卫计局《关于持续实施“双百师带徒工程”实施方案》的文件要求，有计划的组织实施基层指导，力争各带教老师在学员所在单位进行专家门诊、查房、示范手术（操作）、疑难病例分析讨论等不少于4次、指导学员撰写规范住院病历不少于4份，作中医药相关知识专题讲座不少于1次。人均推广中医药适宜技术不少于5项。

（2）中医药健康管理服务规范。配合卫计局基妇科开展全市中医药健康管理服务规范督查不少于2次。结合督查中所发现的问题，再次开展公卫人员的培训，各乡镇不少于1次。组织消渴病、心病科师资力量，指导各乡镇开展中医慢病管理，力争在各乡镇组织慢病专项义诊1次以上。

（3）中医科普知识宣传，中医中药中国行。与健康管理中心联合，组织师资力量针对各体检单位总检结果，结合区域常见病、多发病。慢性病开展中医药养生知识讲座。结合“健康行动、服务百姓”活动周的要求，在工厂、社区、学校、单位开展义诊、中医药讲座不少于12场。

5、转变工作作风，强化服务意识。由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，由现场督查调查管理转向不断加强信息化管理，利用信息化手段精细医疗质量管理。

落实措施：

（1）结合各项任务、管理要求，仔细梳理医务科的工作任务要求，科学有序的安排督导检查计划，内容应详细至点，时间安排至周，并按照计划严格落实。及时将各项检查结果分

析、提出整改意见，上报分管领导审批后督导落实（详见附件）。

（2）对各项督查中查到的问题除了当面讲解督促改正以外，还以医务科通讯的形式反馈到各科室，对屡犯的进行全院通报（通报形式包括院周会、《医务科通讯》、医院文件），以此促进医疗质量和医疗安全管理的持续改进。?

（3）多下科室，多于临床一线沟通。利用下科室质控与夜间值班时间?，听取各临床、医技科室对院内医疗质量与安全管理，各项制度流程等情况的反馈，针对问题，提出讨论并进行整改。协调加强各科室间、科室与病人间的交流沟通，搞好医医、医护、护护、医患、护患关系，对他们提出的意见或建议，积极落实整改，真正做到为临床服务，为一线服务。

（4）每季度组织开展多职能部门联合质控，不断提升各项质控的内涵质量。充分发挥科室质控小组的作用，实行医疗质量与安全全员参与，不断优化医院质量管理工作，做好医疗安全防范，提高管理效能。

（5）配合信息科尽快完善医务核心、病案管理系统、院内科教系统、临床路径管理的建设，利用信息化加大检查与督查力度，对存在的问题，做到及时发现、及时反馈、及时更正。完善其他质控量化指标的统计，使医疗质量考核更加科学合理。

（6）合理安排人员做好其他日常事务及临时性、指令性等各项医疗工作，不断提升工作效率。?

总之，2016年全体医务科人员愿以高尚的姿态；高质量的技术；最热情的服务；团结协作的精神；和谐奋进的氛围全面配合医院的各项中心工作，为顺利完成各项工作目标任务而努力奋斗，为医院的各项建设做出我科的努力和贡献。

附件：医务科定期监督检查、总结分析、整改落实任务一览表

2015年12月30日

附件：医务科定期监督检查、总结分析、整改落实任务一览表

序号 督查内容 1 负责应急管理工作（办公室总负责，医务科、保卫科、后勤中心、药剂科负责相关工作） 2 对办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3 对基本医疗保障管理工作工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实4 情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施 5 负责预约诊疗管理和协调工作 6 对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录 7 熟悉急诊科人员配备要求 8 对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实 9 负责协调急诊科日常管理 10 对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实 11 对急诊检诊、分诊制度存在问题提出的改进措施，得到落实 12 对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施 13 与医院功能任务相适应的急诊服务流程履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 14 知晓与履行监管责任，对急诊服务体系中相关部门存在问题与缺陷有改进措施 15 对急诊抢救和会诊的相关制度履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 16 对急救仪器设备及药品配置和急诊人员设备操作与技能考核履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施 17 对急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 18 对门、急诊患者病历、诊疗质量整改措施进行追踪与成效评价 19 医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料 20 对医疗纠纷投诉管理，并有登记记录工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进21 措施 对执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序工作进行督导、检查、总结、反馈，有22 改进措施 23 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 24 加强对口支援工作监督管理，定期对受援情况进行实地检查总结 支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力有监25 管，有追踪、有评估与持续改进 26 对预约转诊情况进行分析评价 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 对留观、入院、出院、转科、转院制度进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对保障患者合法权益的相关制度及落实工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对保护患者隐私权的相关制度和具体措施进行监督检查 对维护患者合法权益、知情同意以及告知方面监督检查医务人员遵循的情况 对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对临床危急值报告制度及流程执行工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对手术患者术前准备的相关管理制度执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对手术部位识别标示相关制度与流程执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对手术安全核查与手术风险评估制度与流程执行情况进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 对医疗重大不安全事件进行根本原因分析 对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进、定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施 对医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 对医疗核心制度的执行情况有督导检查与整改措施. 对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施. 对医疗技术管理工作履行监管职责. 根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全（医务科） 对医疗技术风险处置与损害处置履行监管职责 新技术、新项目准入管理制度有监管，根据监管评价。实施动态管理 对临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序履行监管职能 对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目 对患者病情评估管理制度、操作规范与程序工作履行监管职责 对适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动履行监督职责 对肠道外营养疗法的规范或指南监督管理，对存在问题及时反馈 对激素类药物与血液制剂的使用指南或规范监督管理，对存在问题及时反馈 对院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求履行监管职责 对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施 对患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名落实情况有总结及评价，有改进措施 对科室医疗质量和安全管理等履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈 对病历书写基本规范与住院病历质量履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施 对规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物履行监管职责 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 对手术医师资格分级授权管理制度履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理 对患者术前病情评估制度制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施 对手术患者制订手术治疗计划或方案履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 落实患者知情同意管理的相关制度与程序履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 对重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程履行监管职责，必要时参加术前讨论 对急诊手术管理的相关制度与流程履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 对手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 对术后患者管理相关制度与流程履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 对手术后并发症的预防措施落实履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施 对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改 对麻醉医师资格分级授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理 对患者麻醉前病情评估制度履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施 对具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施 对麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改 对全身麻醉患者复苏的监护结果和处理进行检查、反馈，有改进措施 对术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范进行检查、反馈，有改进措施 对重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程履行监管职责 对落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施和多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施 对执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者履行监管职责 对中医药的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范履行监管职责，定期评价、分析和反馈 对康复工作进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 对住院患者康复治疗的相关规定进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 对由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行进行检查、反馈，对存在的问题有整改 对康复相关的医疗文书书写要求和质控标准进行检查、反馈，对存在的问题有整改 对康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程进行检查、反馈，对存在的问题有整改 对康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案进行检查、反馈，对存在的问题督促整改 对定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序进行检查、反馈，对存在的问题有整改 对检验新项目审批及实施流程监管记录 对实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权监督检查，评价培训效果 对检验报告单格式规范、统一，书写制度监督检查、反馈，落实整改措施 对病理相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量 对影像诊断报告书写规范、审核制度与流程有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容 对临床输血管理实施细则及相关制度进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录 94 对输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效 会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督95 促整改。 96 每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定 97 对用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度和流程落实监督检查，并有改进措施。 98 对输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 99 按照血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 100 按照从血库领出血液的制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 101 按照输血不良反应及其处理预案和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 102 对血液透析室质量管理方面基础数据有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价 103 对病案工作制度和人员岗位职责、流程有监管，对改进措施进行追踪与成效评价 104 对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量 105 对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施 106 对病案首页项目及诊断填写完整，主要诊断存在问题的整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效 107 对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率 108 定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全 109 对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容 110 对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私 111 对由文字处理软件编辑、打印的病历文档监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效 112 对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改 113 对全院卫生技术人员执业监管有记录 114 对岗前培训教学质量评价和岗前培训的效果评价，持续改进岗前培训工作 115 药占比 116 处方点评、医嘱点评、一类切口管理、合理用药、合理检查的督查、分析、改进 117 中医优势病种、临床路径管理 118 中医药使用率、中医药适宜技术开展情况 119 对医疗安全不良事件、差错事故的全院统计分析、提出整改措施 120 其他各医院管理制度、各主管部门、院办公会、分管院长要求督查、督办的内容