出院病历质量评审标准(二)
2024-08-16
来源：飒榕旅游知识分享网
（二）打分内容内容医闻信息未填全身份证未填写主要诊断选择错误病案首页无科主任、主（副）主任医师、主管医师签字10分医院感染未填药物过敏未填写非标准化书写无ICD编码一般项目未填全主诉、现病史描述由缺陷无既往史、家族史、个人史入院记录体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征20分无专科查体或专科查体记录有缺陷初步诊断或最后诊断书写有缺陷，漏诊断或诊断无依据，缺住院医师签字非标准化书写手术记录内容有缺陷无手术前术者查看病人的记录无阶段小结无会诊记录单未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明病程记录重要治疗未做记录或记录有缺陷50分无术后麻醉医师查看病人记录术后三天内无上级医师或术者查房记录缺出院前一天记录及上级医师同意出院的记录病情告知有缺陷非标准化书写出院记录内容简单不能反应诊疗经过、治疗效果及病情转归出院记录死亡记录中死亡时间不具体10分死亡记录中未记录死亡原因非标准化书写辅助检查医嘱中申请检查但病历中无报告单及医嘱5非标准化书写分病历不整洁（严重污迹、页面破损）书写基本字迹潦草、欠工整要求5分未按规定使用蓝黑墨水书写非标准化书写修正诊断病程中无分析记录注：＞90为甲级；＞80、≤90为乙级；≤80为丙级诊断诊断名称书写不规范无出院医嘱或出院医嘱不具体缺陷内容扣分标准得分0.5/项555552/项50.5/项55/项5/项5/项5/项2/项5555555553/项2/项55352/项5/项2/项5552/项55