食品加工小作坊申请书

申请书

许可类别：□首次

□变更 □延续

申请人名称： 经营者（负责人）姓名： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日

湖北省食品药品监督管理局制

- 1 -- 1 -

声 明

按照《湖北省食品安全条例》及《湖北省食品生产加工小作坊生产许可管理办法（试行）》要求，本申请人提出食品生产加工小作坊生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。

特此声明。

申请人： （签字或盖章）

年 月 日

- 2 -- 2 -

一、申请人基本情况 申请人名称 （与营业执照保持一致） 经营者（负责人）姓名 食品生产加工小作坊生产许可证编号 营业执照统一社会 （变更、延续申请时填写） 信用代码 身份证号码 住所（经营场所） 生产加工地址 联 系 人 传 真 联系电话 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） - 3 -- 3 -

备 注 - 4 -- 4 -

二、经营者(负责人)及主要从业人员 序号 岗位及 姓 名 身份证号 职务 文化程度、专业 1 2 3 4 5 三、产品信息表（具体填写参照《食品分类目录》） 序食品类别 号 1 2 3 类别编号 类别名称 品种明细 四、食品生产主要设备、设施清单 序号 名称 规格/型号 用 途 数 量 1 2 3 4 5 55

6 66