学校名称：
姓名学生情况人 口 情 况总数劳动力适龄未上家庭人均上学人数学或辍学耕地亩数纯收入人数（元）姓名家长（监护人）情况与申请人关系学籍号性别民族申请日
期：年 月日出生年月是否残疾所在班级家庭住址（乡、村、街道）家庭情况资助形式免杂费资助金额补助贫困免费提供寄宿生生教科书费活费资 助 原 因审核意见村（居）委会审核意见（盖章）学校审核意见（盖章）县教育局意见（盖章）县财政局意见（盖章）章）章）章）
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