抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎46例临床分析重点

主堡匿堂盘查！Ｑ！！生！旦！！旦筮堑鲞筮！！塑堕丛丛塑』￡！ｉ塑：血垃！！：垫！！：！尘：堑：盟！：！Ｚ．血管炎研究．抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎４６例临床分析张清周惠琼【摘要】目的李艳红郭娟徐鹏慧卢敏辉刘兴龙王蕾李胜光了解抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（ＡＡＶ）的临床特点、探索ＡＡＶ疾病回顾性分析解放军总医院第一附属医院４６例ＡＡＶ住院患者的临活动度及其与预后的关系。方法床资料，对比各临床亚型间临床特点、实验室检查的特点，并评估疾病活动度及其与预后的关系。结果４６例中男２４例，女２２例，年龄１４—８３（５６±１８）岁。肉芽肿性多血管炎（ＧＰＡ）、显微镜下多血管炎（ＭＰＡ）、变应性肉芽肿性血管炎（ＥＧＰＡ）分别为２２、１７和４例，其ＡＮＣＡ阳性率分别为７２．７％、８８．２％和５０．０％，其中ＧＰＡ以抗ＰＲ３或Ｃ—ＡＮＣＡ为主，ＭＰＡ则以抗ＭＰＯ或Ｐ—ＡＮＣＡ为主。上、下呼吸道，肾脏病变和非畸形性关节病变是各型ＡＡＶ的共同临床表现，ＧＰＡ的鼻出血、鼻部血痂、鞍鼻、肺部结节和空洞具有特征性，而ＭＰＡ进行性恶化的肾功能衰竭最为突出。从不同类型的ＡＮＣＡ结果来看，对比抗ＰＲ３或Ｃ—ＡＮＣＡ阳性、抗ＭＰＡ或Ｐ—ＡＮＣＡ阳性和ＡＮＣＡ阴性３组患者，在各系统损害和主要的实验室指标之间两两对比差异均无统计学意义。本组患者在住院和随访期间死亡共７例（１５．２％），严重的心、肺、肾损害和并发感染是ＡＡＶ患者死亡的危险因素。结论ＡＡＶ以上、下呼吸道和肾脏受累为突出表现，ＡＮＣＡ阳性与否与疾病的活动性和疾病累及范围无关，严重的心、肺、肾损害和并发感染是ＡＡＶ患者死亡的危险因素。【关键词】管炎ＡＮＣＡ相关性血管炎；肉芽肿性血管炎；嗜酸性肉芽肿性血管炎；显微镜下血ａｎｔｉｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃａｎｔｉｂｏｄｙ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｖ嬲ｃｕｌｉｔｉｓＺｈａｎｇＱｉ昭，ＺｈｏｕＨｕｉｑｉｏｎｇ，ＬｉＹａｎｈｏｎｇ，ＧｕｏＪｕａｎ，ＸｕＰｅｎｇｈｕｉ，ｈＭｉｎｈｕｉ，ＬｉｕＸｉｎｇｌｏｎｇ，ＷａｎｇＬｅｉ，ＬｉＳｈｅｎｇｇｕａｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ。ｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆ尸＿丛ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ。Ｂｅｉｊ＇ｉｎｇ１１ｌｅｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆ４６ｃａｓｅｓｗｉｔｈＪ删８．Ｃｈｉｎａｃｏｒｒｅ印。以ｉ昭。眦ｂｒ：厶Ｓｈｅｎｇｇｕａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｓ９３０１＠ｓｉｎｏ．ｃｏｒｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｎｔｉｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃｔｏａｎｔｉｂｏｄｙ（ＡＮＣＡ）ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｖａｓｃｕｌｉｒｉｓ（ＡＡＶ），ａｎｄｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｏｗｉｔｈｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｄｉｓｅａｓｅａｃｔｉｖｉｔｙｏｆＡＡＶｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｔｈｅｃａｓｅｓｏｆＡＡＶｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｔｈｅＦｉｒｓｔＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｅａｃｈｃｌｉｎｉｃａｌｓｕｂｔｙｐｅｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ．ＴｈｅｄｉｓｅａｓｅａｃｔｉｖｉｔｙｏｆＡＡＶａｎｄｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｄｉｓｅａｓｅａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄＡｍｏｎｇｔｈｅ４６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＡＶ，２４ｗｅｒｅｍａｌｅ，ａｎｄ２２ｗｅｒｅｆｅｍａｌｅ，ｗｉｔｈｔｈｅａｖｅｒａｇｅａｇｅｏｆ５６土１８．ＡｍｏｎｇｔｈｅｓｕｂｔｙｐｅｓｏｆＡＡＶ，ｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓｗｉｔｈｐｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓ（ＧＰＡ），ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃｐｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓ（ＭＰＡ），ａｎｄｅｏｓｉｎｏｐｈｉｌｉｃｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓｗｉｔｈｐｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓ（ＥＧＰＡ）ｗｅｒｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ２２．１７ａｎｄ４ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ｗｈｉｌｅｔｈｅｐｏｓｉｔｉｖｅｒａｔｅＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ４６ｏｆＡＮＣＡｏｒａｒｅ７２．７％，８８．２％ａｎｄ５０．０％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＦｏｒＧＰＡ，ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆＡＮＣＡｗｅｒｅｍａｉｕｌｙＣ．ＡＮＣＡＡＮＣＡｄｉｒｅｃｔｅｄｔｏｗａｒｄｐｒｏｔｅｉｎａｓｅ一３（ＰＲ３）。ａｎｄｆｂｒＭＰＡ。ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆＡＮＣＡｗｅｒｅｍａｉｕｌｙＰ．ＡＮＣＡ（ＭＰＯ）．Ｕｐｐｅｒａｎｄｌｏｗｅｒｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｄｉｓｅａｓｅ，ｒｅｎａｌｃｏｍｍｏｎｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆａｌｌｐｒｉｍａｒｙＡＡＶｓｕｂｔｙｐｅｓ．Ｅｐｉｓｔａｘｉｓ，ｎａｓａｌｂｌｏｏｄＳＣａｂ，ｓａｄｄｌｅＡＮＣＡｄｉｒｅｃｔｅｄｔｏｗａｒｄｍｙｅｌｏｐｅｒｏｘｉｄａｓｅｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔａｎｄｎｏｎ—ｄｅｆｏｒｍｉｔｙａｒｔｈｒｏｐａｔｈｙｗｅｒｅｔｈｅｏｒｎｏｓｅ，ｐｕｌｍｏｎａｒｙｎｏｄｕｌｅａｎｄｉｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙｃａｖｉｔｉｅｓｗｅｒｅｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆＧＰＡ，ｗｈｉｌｅｒａｐｉｄｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｒｅｎａｌｆｍｌＩｌｒｅｗａｓｐｒｏｍｉｎｅｎｔｉｎＭＰＡ．ＷｈａｔｅｖｅｒｔｈｅｉｒＡＮＣＡｒｅｓｕｌｔｓ。ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅ：ｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｅａｃｈｏｔｈｅｒａｓｔｏｏｒｓｙｓｔｅｍ—ｏｒｇａｎｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｓａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｉｎｄｅｘｅｓ．Ｓｅｖｅｎｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｆｏｌｌｏｗ—ｕｐｖｉｓｉｔｓ．Ｓｅｒｉｏｕｓｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｓｏｆｈｅａｒｔ，ｌｕｎｇ，ｋｉｄｎｅｙ，ａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｗｅｒｅｔｈｅｍａｉｎｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｄｅａｔｈｉｎＡＡＶｐａｔｉｅｎｔｓ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＵｐｐｅｒａｎｄ（１５．２％）ｄｉｅｄｄｕｒｉｎｇｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎＤＯＩ：ｔＯ．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．２７．００７作者单位：１０００４８北京，解放军总医院第一附属医院风湿科通信作者：李胜光，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｓ９３０１＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ万方数据生堡匡堂苤查！Ｑ！！生！旦！！旦筮！！鲞筮！！塑盟堕！丛盟』￡！ｉ坠：』！！！！！：垫！鱼：！！！：！！：盟！：！！ｌｏｗｅｒｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｓａｎｄｋｉｄｎｅｙｄｉｓｅａｓｅｓｒｅｓｕｌｔｓａｌｅｉｒｒｅｌｅｖａｎｔｗｉｔｈｄｉｓｅａｓｅａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓｏｆＡＡＶｐａｔｉｅｎｔｓ．ＡＮＣＡｏｆｈｅａｒｔ，ｓｙｓｔｅｍ－ｏｒｇａｎｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｓ．Ｓｅｒｉｏｕｓｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｓａｌｅｌｕｎｇ，ｋｉｄｎｅｙ，ａｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓａｌｅｔｈｅｍａｉｎｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｄｅａｔｈｉｎＡＡＶｐａｔｉｅｎｔｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｎｔｉｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃａｎｔｉｂｏｄｙ；Ｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓｗｉｔｈｐｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓ；Ｅｏｓｉｎｏｐｈｉｌｉｃｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓｗｉｔｈｐｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓ；Ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃｐｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓ系统性血管炎是弥漫性结缔组织疾病中诊断最为困难的一组疾病，临床上常根据受累血管的大小及分布进行疾病分类，可分为大血管炎、中血管炎及小血管炎。其中小血管炎中与抗中性粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ）相关性的一组疾病临床特点及组织学特点极为相似，合称为ＡＮＣＡ相关性血管炎（ＡＡＶ）。包括显微镜下血管炎（ＭＰＡ）、肉芽肿性血管炎（ＧＰＡ）及嗜酸性肉芽肿性血管炎（ＥＧＰＡ）。该类疾病患者往往起病急、进展快，常侵犯肺、肾等重要脏器，如果得不到及时的诊断和治疗则预后差，病死率高１１－２］。为此，本研究对４６例近十余年来在解放军总医院第一附属医院诊治的ＡＮＣＡ相关性血管炎患者进行回顾性分析，以期了解该类疾病的临床特征及其预后不良因素。对象与方法１．对象：选取２００３年１１月至２０１６年２月勰放军总医院第一附属医院确诊的ＡＡＶ患者，共４６例。所有诊断均符合２０１２年美国ＣｈａｐｅｌＨｉｌｌ会议关于系统性血管炎的命名和分类方法∞Ｊ，除外继发性血管炎，如过敏性紫癜、冷球蛋白血症、肿瘤感染等小血管炎及系统性红斑狼疮和类风湿关节炎等自身免疫性疾病所致的小血管炎。２．ＡＡＶ的分型：依据２００７年Ｗａｔｔｓ等Ｈｏ提出的诊断流程对所有入选的ＡＡＶ患者细分为ＥＧＰＡ、ＧＰＡ、ＭＰＡ及未分化等４型。具体如下：首先考虑是否为ＥＧＰＡ，满足１９９０年ＡＣＲ标准或１９８４年Ｌａｎｈａｍ标准即可诊断为ＥＧＰＡ。如不符合ＥＧＰＡ，有如下４条之一者可诊断为ＧＰＡ：（１）满足１９９０年ＡＣＲ诊断ＧＰＡ的标准；（２）病理学符合ＧＰＡ；（３）病理学符合ＭＰＡ，且有ＧＰＡ的临床替代指标；（４）如无病理学资料，须至少具备１项ＧＰＡ替代指标，同时ＰＲ３－ＡＮＣＡ和（或）ＭＰＯ—ＡＮＣＡ阳性。如上述两项均不符合，满足下列条件之一者诊断ＭＰＡ：（１）临床特征和病理学特征符合小血管炎，且无ＧＰＡ替代指标；（２）无病理学资料，亦无ＧＰＡ替代指标，须具备肾血管炎替代指标，同时ＰＲ３．ＡＮＣＡ和（或）ＭＰＯ．ＡＮＣＡ阳性。最后仍不能分类者则归入未分化ＡＡＶ。３．观察指标：纳人患者的一般情况、临床表现、万方数据实验室检查、脏器受累情况、计算疾病活动度（ＢＶＡＳ）及疾病范围指数（ＤＥＩ），根据五因子评分系统（ＦＦＳ）判断预后。４．系统性血管炎疾病活动性的判断：采用伯明翰系统性血管炎活动评分（ＢＶＡＳ）标准ｂ１，评估患者过去４周内由于血管炎病情活动而引起的脏器损害（如新近出现蛋白尿、血尿、肾功能不全）或原有脏器损害近期加重进行评分，各系统评分有各自高限，总分为６３分，≥１５分提示疾病活动。５．五因子评分（ＦＦＳ）系统：按１９９６年的评分方法ＭＪ，每符合以下１条则累计１分：血肌酐≥１．５ｇ／Ｌ；２４ｈ尿蛋白≥１．０ｇ；严重胃肠道受累；心肌病变；中枢神经系统受累，计分时除外非疾病活动导致的表现。６．疾病范围指数（ＤＥＩ）：共１１项，除全身症状项得１分外，其他均得２分，总分２１分。７．统计学方法：应用ＳＰＳＳ２３．０统计软件，计数资料采用ｘ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法，计量资料采用ｔ检验，相关分析采用Ｐｅａｒｓｏｎ相关分析，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。结果１．一般情况：４６例ＡＡＶ中男２４例（５２．２％），女２２例（４７．８％）；起病年龄（５６±１８）岁。直接在风湿科就诊或由其他科转入风湿科２８例，占６０．１％；在肾科、呼吸科及重症监护室等其他科诊治者１８例，占３９．９％。各类型ＡＡＶ中ＧＰＡ、ＭＰＡ、ＥＧＰＡ、药物相关性ＡＡＶ和未分类者分别为２２、１７、４、２和ｌ例。ＧＰＡ、ＭＰＡ和ＥＧＰＡ３种类型的ＡＡＶ其ＡＮＣＡ阳性率分别为７２．７％、８８．２％和５０．０％，其中ＧＰＡ以抗ＰＲ３或Ｃ．ＡＮＣＡ为主，ＭＰＡ以抗ＭＰＯ或Ｐ－ＡＮＣＡ为主，在ＥＧＰＡ，２例ＡＮＣＡ阳性中各占１例，见表１。２．临床表现：ＡＡＶ患者的临床表现呈多系统受累，病情因受累器官／系统的损害程度不同而轻重不一。４６例ＡＡＶ均有较高比例的发热、乏力等全身症状，其中ＧＰＡ、ＭＰＡ、ＥＧＰＡ发热例数及比例（％）分别为１７（７７．３％）、１６（９４．１％）、３（７５．０％）。各亚型中以ＧＰＡ最多见，其系统损害以耳鼻喉／上呼主堡匿堂苤查三咝．生！旦．！生旦箜』！盛筮！！塑堕型丛型』鱼！ｉ塑：！！！ｚ！！：！Ｑ！！：！！！：堑：堕！：！！表１各型ＡＡＶ患者的一般情况吸道（主要表现为鼻出血、鼻黏膜血痂、鞍鼻畸形和副鼻窦炎）、肺间质病变／肺出血（主要表现为肺部结节、空洞和非感染性实变等）、肾脏损害及非畸形性关节病变最为常见，其发生率均超过５０％；ＭＰＡ次之，其系统损害以肺间质病变／肺出血和’肾脏损害（主要表现为进行性恶化的肾功能衰竭）最为突出。与ＧＰＡ相比，ＭＰＡ在下呼吸道病变方面（如肺间质病变及肺出血等）更多见（Ｐ＜０．０５），而在上呼吸道和眼部表现方面以ＧＰＡ更多见（Ｐ＜０．０５，表２）；除此之外，ＧＰＡ、ＭＰＡ、ＥＧＰＡ３者俩俩比较在其他器评分与患者平均住院日之间亦呈正相关关系。４．预后：４６例中死亡７例（１５．２％）。在住院期间死亡４例（８．７％），另３例（６．５％）在随访中死亡。住院期间死亡的４例患者，其ＦＦＳ分别为１、２、２和３分，均处于较高的水平。其中１例死于急性肾功能衰竭、脊髓病变及颅内多发梗死灶致呼吸衰竭，１例死于肺间质纤维化合并巨细胞病毒感染诱发呼吸衰竭，１例死于慢性肾功能衰竭急性加重并肺泡出血所致呼吸衰竭，另１例死于原发病未控制的急性肾功能衰竭伴颅内多发梗死。严重的心、肺、肾损害和并发感染是ＡＡＶ患者死亡的危险因素。讨论官／系统受累的发生率上差异均无统计学意义。从不同类型的ＡＮＣＡ结果来看，对比抗ＰＲ３或Ｃ—ＡＮＣＡ阳性、抗ＭＰＡ或Ｐ—ＡＮＣＡ阳性和ＡＮＣＡ阴性三组患者，在各系统损害和主要的实验室指标之间两两对比差异均无统计学意义。３．疾病活动度与炎性指标：炎性指标明显增高，是活动性ＡＡＶ的特点。对血管炎ＢＶＡＳ评分与实验室指标进行相关性分析（通过Ｐｅａｒｓｏｎ相关系数）提示，ＢＶＡＳ评分与红细胞沉降率（ＥＳＲ）和超敏ｃ一反应蛋白（ｓＣＲＰ）之间存在正相关。此外，ＢＶＡＳ表２随着人们对ＡＡＶ认识的普及和深入，本病的检出率呈现上升趋势。我国目前对该病尚无大样本流行病学资料，未见发病率相关报道。据报道，西方发达国家ＡＡＶ分型中主要以ＧＰＡ为主，ＧＰＡ在英国以及挪威的年患病率均不足百万分之一【７Ｊ，国内赵明辉等呻。的观察提示，我国ＡＡＶ患者以ＭＰＡ居多，在呈现大量蛋白尿及肾病综合征的比例高于西方国３种ＡＮＣＡ相关性血管炎的临床表现万方数据虫堡匡堂苤壹！！！！生！旦！！旦筮！！鲞筮！！翅盟型！丛塑』￡！ｉ塑：』！！！！！：！Ｑ！！：！！！：！！：盟！：！！家。本研究４６例ＡＡＶ患者中ＧＰＡ与ＭＰＡ的患病数相近，分别为２２例（占５１．２％）和１７例（占３９．５％）。两者研究不相一致可能与赵明辉等研究数据来源于肾内科，可能存在偏倚有关。ＡＮＣＡ是以中性粒细胞和单核细胞胞质成分为靶抗原的自身抗体，是ＡＡＶ的发病、诊断、分类、病情评估和指导治疗的重要免疫学指标，免疫荧光下分胞质型（ｃＡＮＣＡ）和核周型（ｐＡＮＣＡ）两种，其主要靶抗原分别为蛋白酶３（ＰＲ３）和髓过氧化物酶（ＭＰＯ）。临床上９０％的ＧＰＡ为抗ＰＲ３一ＡＮＣＡ阳性；５０％～７５％的ＭＰＡ与４０％～６０％ＥＧＰＡ为抗ＭＰＯ—ＡＮＣＡ阳性一ｏ。虽然１９９０年ＧＰＡ和ＥＧＰＡ的分类标准没有将ＡＮＣＡ作为筛选项，但是ＡＮＣＡ在各型ＡＡＶ的诊断中所具备的敏感性和特异性不可忽视。本组４６例ＡＡＶ患者中ＧＰＡ、ＭＰＡ和ＥＧＰＡ３种类型的ＡＡＶ其ＡＮＣＡ阳性率分别为７２．７％、８８．２％和５０．０％，其中ＧＰＡ以抗ＰＲ３或Ｃ－ＡＮＣＡ为主，ＭＰＡ以抗ＭＰＯ或Ｐ．ＡＮＣＡ为主，在ＥＧＰＡ则各占５０．０％，与文献报道相似，支持ＡＮＣＡ作为ＡＡＶ早期诊断和及时治疗的标志具有重要临床意义。ＡＡＶ患者全身多器官受累较为常见，常累及脏器和系统包括皮肤、肾脏、肺、耳鼻喉和神经系统等，有学者将其总结为“ＳＫＬＥＮ”。本研究中各型ＡＡＶ均有不同程度的上下呼吸道、肾脏和神经系统受累。其中ＧＰＡ在鼻出血、鼻黏膜血痂、鞍鼻畸形、副鼻窦炎，肺部结节、空洞和非感染性实变上具有特征性，而ＭＰＡ则在进行性恶化的肾功能衰竭、肺间质病变及肺出血方面最为突出。这些特征在临床上鉴别ＧＰＡ和ＭＰＡ具有重要意义。例如，慢性副鼻窦炎是ＡＡＶ上呼吸道受累的常见表现，但在临床上却容易被患者忽视，包括在采集病史中往往不被主动提及，有些在查体中发现，经过影像学证实，患者回过头才想起曾经的病史，这在不典型病例大大增加了诊断的难度。此外，高比例出现发热等全身症状是本组ＡＡＶ患者的特征之一，也是各型ＡＡＶ容易在临床诊断上成为疑难病例的主要原因之一。由于ＡＡＶ临床表现复杂多样，部分患者的首诊科室常落在非风湿科的其他科室也是导致诊断延误的主要原因。本组有近４０％的患者在非风湿科进行首诊，经过风湿科专科医师会诊后才得以确诊。故ＡＡＶ疾病临床特点的再认识和普及提高有现实的紧迫性。ＡＮＣＡ是各型ＡＡＶ的标志性抗体，那么ＡＮＣＡ阳性与否对疾病的影响有何不同呢？纳入本研究的４６例ＡＡＶ患者中，抗ＰＲ３或Ｃ—ＡＮＣＡ阳性、抗ＭＰＡ万方数据或Ｐ．ＡＮＣＡ阳性和ＡＮＣＡ阴性的患者分别为２０例、１６例和１０例，３组患者在各系统损害和主要实验室指标之间两两对比均差异无统计学意义。提示ＡＮＣＡ阳性与否对ＡＡＶ的系统损害并无重要影响。血管炎ＢＶＡＳ评分是评估及监测ＡＡＶ患者疾病活动的重要指标。本研究提示ＢＶＡＳ评分与ＥＳＲ和ＣＲＰ之间呈正相关，通过ＥＳＲ、ｓＣＲＰ等炎性指标监测病情，使原本疑难复杂的病情监控在基层医疗机构也能轻易完成，具有经济学和社会学效益。本组患者住院期间死亡４例，死亡原因多为原发病活动，累及呼吸系统表现为肺泡出血、肺间质纤维化合并感染等因素导致呼吸衰竭，急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭急性加重，中枢神经系统受累，最后因多系统器官衰竭死亡。可见，严重的心、肺、肾损害和并发感染是ＡＡＶ患者死亡的危险因素。另外，有研究提示，ＦＦＳ适用于ＡＡＶ预后的判断，其中评分为０、１和≥２分时五年病死率分别为９％、２１％和４０％。本组４例院内死亡患者ＦＦＳ分别为１、２、２和３分，均处于较高的ＦＦＳ水平，可见ＦＦＳ对ＡＡＶ疾病预后有很强指导意义，对ＦＦＳ积分较高的患者应给予更积极的治疗。参考文献［１］于峰，陈曼，赵明辉，等．原发性ＡＮＣＡ相关小血管炎患者死因分析［Ｊ］．北京医学，２００７，２９（４）：１９６－１９９．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－９７１３．２００７．０４．００２．［２］崔思玲，夏红强，冷晓梅，等．５３例显微镜下多血管炎临床特点及预后［Ｊ］．中华ｌ临床免疫和变态反应杂志，２０１４，８（４）：３００－３０５．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－８７０５．２０１４．０４．００８．［３］Ｊｅｎｎｅｔｔｅｊｃ，ＦａｌｋＲＪ，ＢａｃｏｎＰＡ，ｅｔａ１．２０１２ｒｅｖｉｓｅｄＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｈａｐｅｌＨｉｌｌＣｏｎｓｅｎｓｕｓＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅＮｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅｏｆＶａｓｃｕｌｉｔｉｄｅｓＪ】．ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，２０１３，６５（１）：１—１１．［４］ＷａｔｔｓＲ，ＬａｎｅＳ，ＨａｎｓｌｉｋＴ，ｅｔａ１．ＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｖａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆａｃｏｎｓｅｎｓｕｓｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙｆｏｒｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＡＮＣＡ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｖａｓｃｕｌｉｔｉｄｅｓａｎｄｐｏｌｙａｒｔｅｒｉｔｉｓｎｏｄｏｓａｆｏｒｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．ＡｎｎＲｈｅｕｍＤｉｓ，２００７，６６（２）：２２２－２２７．［５］ＥｉｓｅｎｂｅｒｇｅｒＵ，ＦａｋｈｏｕｒｉＦ，ＶａｎｈｉｌｌｅＰ，ｅｔａ１．ＡＮＣＡ—ｎｅｇａｔｉｖｅｐａｕｃｉ－ｉｍｍｕｎｅｒｅｎａｌｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ：ｈｉｓｔｏｌｏｇｙａｎｄｏｕｔｃｏｍｅ［Ｊ］．ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００５，２０（７）：１３９２－１３９９．［６］ＧｕｉｌｌｅｖｉｎＬ，ＬｈｏｔｅＦ，ＧａｙｒａｕｄＭ，ｅｔａ１．ＰｒｏｇｎｏｓｔｉｃｆａｃｔｏｒｓｉｎｐｏｌｙａｒｔｅｒｉｔｉｓｎｏｄｏｓａａｎｄＣｈｕｒｇ－Ｓｔｒａｕｓｓｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｉｎ３４２ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，１９９６，７５（１）：１７－２８．［７］ＧｉｂｓｏｎＡ，ＳｔａｍｐＬＫ，ＣｈａｐｍａｎＰＴ，ｅｔａ１．ＴｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆＷｅｇｅｎｅｒ’ＳｇｒａｎｕｌｏｍａｔｏｓｉｓａｎｄｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃｐｏｌｙａｎｇｉｉｔｉｓｉｎａＳｏｕｔｈｅｒｎＨｅｍｉｓｐｈｅｒｅｒｅｇｉｏｎ［Ｊ］．Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ（Ｏｘｆｏｒｄ），２００６，４５（５）：６２４－６２８．ＤＯＩ：１０．１１３６／ａｒｄ．２００６．０５４５９３．［８］赵明辉，陈曼．小血管炎肾损害［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００６，５（２６）：３３３—３３６．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－２１９４．２００６．０５．００７．［９］ＧｕｉｌｐａｉｎＰ，ＣｈａｎｓｅａｕｄＹ，ＴａｍｂｙＭＣ，ｅｔａ１．Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆｐｒｉｍａｒｙｓｙｓｔｅｍｉｃｖａｓｃｕｌｉｔｉｄｅｓ（Ｉ）：ＡＮＣＡ—ｐｏｓｉｔｉｖｅｖａｓｃｕｌｉｔｉｄｅｓ［Ｊ］．ＰｒｅｓｓｅＭｅｄ，２００５，３４（１４）：１０１３—１０２２．（收稿日期：２０１６－０３—１７）（本文编辑：刘小梅）