经皮肾镜钬激光碎石术不同体位摆置的研究

《求医问药》下半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭｅｄｉｃｉｎｅ　２０１２年第ｌＯ卷　第２期　５４３　了干爽的环境，不利于细菌的生长，而且患者的渗出液被矽沙吸收后成为　从而避免与机体的进一步接触的作用，不利于保持创面的干燥，更无法达　结块，在重力作用下沉到床底部的筛网中，阻止了细菌和患者体表的进一　到降低感染的效果，因而需要增加换药的次数，增加了患者的痛苦。　步接触，即使有微生物残留在滤单上，也可通过干热空气的向上作用，使微　大面积烧伤患者应用悬浮床治疗有以下优点：（１）由于流体产生的压　生物细胞干燥而失去活力。有关研究表明，下沉的细菌在悬浮床２４／１＇，时后　力低于毛细血管的闭和压，不会使局部的毛细血管关闭，身体的局部可得　大部分失去活力，而４８小时后即完全失去活力，这与患者的渗出液接触矽　到丰富的血液循环，有利于创面的愈合；（２）悬浮床能吸附患者创面的渗出　沙时析出钠离子致ＰＨ＿增高有关，是防治感染的重要原因。但是在给患者卧　液，保持敷料的干燥，减少换药次数，减轻了患者的痛苦。而气悬床无上述　悬浮床时应注意水分的补充，因悬浮床上持续干热空气使患者发生高钠血　功能。因此，应用悬浮床治疗大面积烧伤患者时，其在缩短创面的愈合时　症和高渗性脱　。同时注意坠积性肺炎的发生，因Ｃｌｉｎｔｒｏｎ　１１型悬浮床　间，降低感染率及脓毒血症，减轻患者的痛苦等方面比气悬床的效果更佳。　无法自动升降床头区域，因此应注意给患者适当垫高头部，加强拍背，必要　参考文献　时给予雾化吸入等。　ｆ　３】　常致德．张明良，孙永华，等编烧伤创面修复与全身治疗北京：北京出　气悬床是用尼龙革制成的气袋，它是将相互间隔的１ｌ条气袋组成一　版社，１　９９８　２３—２４．　组，在气泵的作用下，两组每隔分钟轮流充气鼓气，柔软地支撑着患者身体　【２】Ｓｈａｒｏｎ　Ａ　Ｔａｋｉｎｕｃｈｉ　ＲＮ．ｓａｌｌｙ，Ａ，ｅｔａｌ　ｐｒｏｄｕｃｅ　ｒｖｅｌｕａｔｉｏｎ：ａｉｒ—ｆｕｉｄｉｚｅｄ　ｂｅｄｓ　与床垫的接触位置。气悬床的使用是通过气泵持续运转，气垫规律交替供　ｉｎ　ａｒｔ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌ　ｓｅｔｔｉｎｇ川．ｎｕｒｓｉｎｇ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　１　９９０　２５（６）４２～４８．　气，使床面震动，加之垫面的波浪形设计，可减轻垂直压力，不断变换身体　１３］谢超，吴红，肖红，悬浮床在烧伤治疗中的应用．临床外科杂志．２００１　与床垫的接触位置，并保持床单位透气、干燥及对局部组织产生按摩作用　（９）：ｉ　８８一Ｉ　８９　等，从而分散压力，加速血液循环，保持皮肤干燥，增加舒适愿　。但是，对于　【４】　欧艳珍．蔡美香，谢丽姬，等，气垫床在临床中的应用【Ｊ］．临床与实验医　烧伤患者的刨面渗出的液体，气悬床无法达到悬浮床矽沙吸收后又下沉，　学杂志，２００６，５（２）：１　７３．　经皮肾镜钬激光碎石术不同体位摆置的研究　李苏玲汪玲珍张子浩　（江西省上高县中医院３３６４００）　【摘要】　目的探讨经皮肾镜钬激光碎石的摆置体位。方法将手术患者３２０例随机分为研究组和对照组各１　６０倒，对照组采用传统的俯卧位，　研究组根据不同的个体差异，不同部位和形状的结石采用平卧位、斜卧位、侧卧位、俯卧位，比较两组患者穿刺的成功率及手术的时间。结果对照　组手术穿刺成功率为９９．２％，手术时间为１．６±０．３。研究组手术穿刺成功率为１　００％，手术时间为１．５　４－０．３。　【关键词】经皮肾镜钬激光碎石体位摆置　【中图分类号】Ｒ６９３＋４　【文献标识码】Ｂ　【文奄编号】１６７２—２５２３（２０１　２）０２—０５４３—０２　微创经皮肾穿刺钬激光碎石术是国内外普通推广的新技术，广泛应用　经皮肾穿刺造瘘钬激光碎石要求麻醉后先在截石位下行患侧输尿管　于泌尿外科，早在上世纪七十年代我国就有首次手术成功的报道，它具有　逆行插管，然后转为俯卧位、侧卧位、斜卧位或平卧位后进行手术。术中（两　创伤小、出血少，结石取尽率高，缩短手术时间，简化操作步骤，价格合理，　次）变动体位时常出现血压下降，加上术中大量生理盐水冲洗，可使体温下　患者易接受，适应症广并发症少的优点。但要使手术穿刺取石的时间更短、　降，出现肌颤反应，从而继赞｝生增加氧耗，ＣＯ，增多，儿茶酚胺释放和ｓＰＯ、下　减少呼吸、循环系统的影响，提高手术成功率，体位的选择和摆放十分重　降，对冠心病患者严重的致命　［】；影响麻醉平稳和手术的顺利进行…，体　要。本文对我院１９９９年５月－２０１１年Ｉ　１月收治ｆｌ９３２０￣１病人进行了治疗过程　位变动尤其是俯卧位后可致循环系统波动已有文献报道　】。　的对比研究　现报告如下：　俯卧位穿刺时操作空间较大，发生穿刺损伤等并发症的机会较低，但　１资料与方法　因俯卧位需垫起肾区，对患者的循环及舒适度有一定的影响，可使膈肌活　１　１一般资料本组３２０￣］，男２１６ｆＣＪ、女１０４例，均经过Ｂ超，ＫＵＢ＋ＩＶＵ或　动受限，纵隔及双侧肺受压，导致呼吸、循环、神经、皮肤并发　。这种体位　逆行尿路造影，　查明确诊断的肾结石和输尿管上结石患者，随机为分　比较难摆，对于肥伴、体弱、心肺功能不好的病人需要全麻，不便观察，全麻　对照组和研究组，对照组采用传统的体位俯卧位，研究组根据不同个体差　比连续硬膜外麻醉费用更高，且病人面部较易受压，如体位摆放不到位，由　异，不同部位和类型形状的结石分别选择平卧匣、斜卧位、侧卧位、俯卧位，　于呼吸的运动，使膈肌摆动明显，导致肾区的的摆动影响穿刺成功率。　研究２组患者手术穿刺成功率和手术时间，见表ｌ。　平卧位具有以下优　Ｉ：①术中体位舒适；⑦体位对呼吸、循环无明显　表１两组患者临床资料的比较　影响，对心肺功能较差的患者严密监测也可手术；⑦术中便于观察，对高危　患者可方便地行气管插管全麻；④置输尿管及手术在同一体位进行，节省　了时间。　侧卧位的体位是健侧腿自然伸直，患铡腿弯曲，腰部垫一小枕，胸宽部　１．２麻醉方法术前３０ｒａｉｎ肌注地西泮１０ｍｇ，阿托品０．５ｍｇ入室后建立静　捆绑固定。其优点　：①体位舒适，对呼吸无明显影响－②减少输尿管镜摆　脉输液通路，以林格氏液、聚明胶肽维持，根据患者需要选择连续硬膜外麻　动，从而减少出血　③便于开腹手术，为紧急抢救赢得了时间。适应予腰节　醉或全麻。　长的任何输尿管上段及肾结石病人，特别是脊椎后凸的病人。　１．３观察指标术中密切观察患者生命体征的变化，记录２组患者手术穿　斜卧位体位时只要用小枕在手术侧垫高３０。－４５。既可，优点：较侧卧位　刺成功率和手术时间。　更舒适，对呼吸无明显影响，但暴露较侧卧位差，只用于腰节短，肥胖多棱　２结果　角形输尿管上段和肾结石的患者。　本组观察组结果显示，根据患者不同的个体差异，不同部位和类型形　经皮肾钬激光治疗是一种新技术，尚未普及，需认真做好对患者家属　状的结石，体位的选择尤其重要，这样既可以提高穿刺的成功率，又可以缩　的解释工作，取得患者的配合。　短手术的时间，从而降低并发症和节约医疗费用，对照组手术穿刺失败的　总之，合理的手术体位对手术野的暴露及术后患者的恢复关系密切，　原因是由于患者肥胖俯卧位时胸部受压．体位变动弧度较大而影响呼吸，　是手术成功的基本保证，尤其在麻醉状态下改变患者的体位，可导致严重　循环功能终止手术２例，另外ｌ例是腰节较短，肥胖多棱角形输尿管上段结　的循环功能紊乱，造成呼吸和循环等生理功能的改变，以及对脏器血流产　石患者。俯卧位相对其他体位更难摆置，手术时间相对更长。　生不同的影响　。手术中患者体位的固定对手术顺利有着重要作用，为了适　３讨论　应手术的需要常将患者置于各种不同的体　。在麻醉状态下，由于患者肌　５４４　《求医问药》下半月刊ＳｅｅｋＭｅｄｉｃａｌＡｎｄＡｓｋＴｈｅＭｅｄｉｃｉｎｅ　２０１２年第ｌＯ卷　第２期　内松弛无力，部分或全部知觉丧失　。如果体位安置不当，不但可影响患者　呼吸，循环及神经功能，还会增加手术困难，给患者增加痛苦，严重者还可　２００１．３６（５）：３８４－－３８４．　【４】【５］陈鹏，苏秀霞，丁红彬等．不同体位对经皮肾穿刺钬激光碎石患者呼吸　循环功能的影响白求恩军医院学报２００９，ｆ４（２）：Ｉ　６９Ｉ一１　６９２．　Ｉ６】　马侠骨科手术不同手术体位的护理体会，苏州大学学报（自然科学　版），２０００，２８（８）：１　７９．　Ｉ７】　张华英．手术采用俯卧位的护理体会工企医刊　２００８，２１（３）：１　５８—５９　【Ｂ】　文素芳手术患者体位移动对血流动力学的影响及护理干预，２０１　ｌ，２７　（１２）：３２－－３３　导致病情恶化，甚至肢体残　因此根据不同的患者选择不同的体位尤其　参考文献　重要，既减少手术风险又缩短手术时间，且降低医疗费用。　Ｉ１】　曹建平．徐建国．曲马多和派替啶用于全麻后寒战的预防．中华麻醉学　杂志．２００３，２３（３）：２２０－２２１．　【２１　李国才，李向宇等椎管内麻醉用于经皮肾镜辞石术的观察临床麻醉　学杂志，２００４，２０（３）：ｌ７３．　【９】　闰丽．柴风婷神经外科手术体位并发症的预防与护理中华临床医学　研究杂志．２００６，Ｉ　２（１　２）：Ｉ　６３８．　【３】李海如，宋烽等使用弓型俯卧位支架的扩理措施中华护理杂志，　川崎病患儿血清Ｄ一二聚体、Ｃ反应蛋白表达的临床意义　范光明　（沂南县人民医院　山东　临沂２７６３００）　【摘要１目的：探讨川崎病（ＫＤ）患儿冠状动脉病变与Ｄ一二聚体、血清Ｃ反应蛋白表达的关系。方法：分别抽取６３例川崎病患儿与４２例门诊体检正　常儿童的空腹静脉血进行免疫吸附实验比对研究。结果：ＫＤ组与对照组患ＪＬ￣Ｄ－－２聚体、Ｃ反应蛋白、血小板计数均具有统计学差异（Ｐ＜Ｏ．０５），ＫＤ患儿ｃＡＤ组　＃ＮＣＡＤ组间Ｃ反应蛋白、Ｄ＿＿二聚体具有统计学差异。结论：血清Ｃ反应蛋白、Ｄ一二聚体表达与川Ｉ崎病冠状动脉损伤及病情发展具有直接关系，可为川崎病的　诊断提供可靠的依据。　【关键词】Ｃ反应蛋白；Ｄ一二聚体；冠状脉病变；川崎病　【中图分类号】Ｒ７２５．４　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７２—２５２３（２０１　２）０２—０５４４—０１　发症及严重程度是关系到患儿预后及相关疾病产生的重要因素，与血液高　凝状态具有非常密切的相关　。Ｄ一二聚体在凝血过程中的最终产物其，　表达水平的增高得知体内有血栓形成，可作为体内高凝状态及纤溶亢进的　标志物之一。ＫＤ组较对照组Ｄ一二聚体明显偏高（Ｏ．４９５：０．１６　ｍｇ／Ｌ，０．１３　±０．０７　ｍｇ／Ｌ，ｐ＜ｏ．０５）Ｉ同时发现ＫＤ患）ＬＣＡＤ组与ＮＣＡＤ组比较，Ｄ一二　川崎病常发生于婴幼儿时期，并以急性发热性出疹为主要表现，将会　发展为冠状动脉病变、破裂进而引发猝死，成为后天性心脏病及死亡的主　要病因之一。目前国内关于不典型川崎病的报道逐渐增多，已达￣Ｉ］２｛Ｙ／＇ｏ，寻　找特异性指标对诊断川崎病及可能引起的冠状血管病变具有重要意义。　１资料和方法　１．１临床资料我ｂ１２ｏｏ９年６月至２０１１年４月儿科收治的川崎病患儿６３例，　聚体也有显著差异，这表明患儿　内高凝状态的程度与灌装病变程度呈现　正相关性。　Ｃ反应蛋白为炎症与组织损伤时由肝细胞在ＩＬ－６细胞因子刺激下合　采用第三届国际川崎病会议修订诊断标准；男４６例，女Ｉ７例；年龄２—７岁，平　均３．５±１．６岁。超声心动图ＵＣＧ扫查合并冠状动脉病变（ＣＡＤ）Ｉ７例，非冠　状动脉病变（ＮＣＡＤ）４ｌ５例；冠状动脉扩张１２例，冠脉瘤患儿５例；同期门诊体　检儿童４２例作为健康对照组，男２９例，女ｌ３例；年龄１．５—６岁，平均３．３土　１．２岁；本组排除重大器官疾病且与川崎病患ＪＬ（ＫＤ组）在年龄、性别无统　计学差异。诊断标准：　３岁冠状动脉内径超过２．５ｒａｍ，３－９岁冠状动脉内　径超￣：３ｍｍ视为冠状动脉扩张患儿；冠状动脉局部扩张节段大干临近内径　Ｉ．５倍视为冠状动脉瘤。　１．２方法川崎病组（ＫＤ组）患儿分别于急性期和亚急性期空腹静脉取血　５ｍ［，经３－８％枸橼酸钠抗凝后经３０００ｒ／ｍ　离・Ｌｑ５ｍｉｎ入低温冰柜保存待　用。使用德国德灵公司Ｃａ６０００全自动凝血仪进行酶联免疫吸附实验检测Ｃ　反应蛋白、Ｄ－－－￣体含量并测定血小板计数。患儿急性期和恢复期采用二　维超声心动图分别探测左右冠状动脉短轴切面、剑突下四腔心左冠状动脉　回旋支、右冠状动脉末端内径。　１．３统计学分析采用ＳＰＳＳＩ７．ｏ车定件包进行统计学分析，所有实验数据　以均数士标准差表示，样本平均数比较检验ｔ，ｐ＜ｏ．０５具有统计学意义。　２结果　成的急性时相反应蛋白，ＫＤ患儿合并ＣＡＤ时，Ｃ反应蛋白与脂蛋白结合将　直接造成冠状动脉内膜损伤　研究数据反映出ＫＤ患儿血浆Ｃ反应蛋白较　对照组（４０．２８土ｌ０．０８ｍｇ／Ｌ，６．５４￣１．９２　ａｇ／Ｌ）显著升高，ｒ尤其伴ＣＡＤ患　Ｊｋ（４８．６９±Ｌ０．０７ｒａｇ／Ｌ）升高更为明显；这表明ＫＤ患儿发生血管病变时Ｃ反　应蛋白大量产生同时期表达程度与ＫＤ患ＪＬＣＡＤ严重性呈现相关性。内皮　功能损害持续性存在，血小板及白细胞粘附进一步加重高凝状态也会促使　Ｄ一二聚体持续增高而纤维蛋白水解减少，从而增加血栓的形成。血管壁纤　维蛋白累积达到某一程度时，血管张力调节机能将会受损，促使冠状动脉　扩张或形成冠瘤　综上所述，血清Ｄ一二聚体、Ｃ反应蛋白在川崎病并发冠状血管病变呈　现正相关性且两者之间具有相互协同作用，其表达变化直接关系着病情的　发展，并为诊断提供可靠的依据。　参考文献　【１】　张春荣．Ｄ一二聚体的检测机临床应用【Ｊ】现代中西医结合杂志．２００９．Ｉ　８　（Ｉ２）：１４４０—１　４４２．　经实验，ＫＤ组与对照组数据见表１，ＫＤ患儿ＣＡＤ组ｌ７例Ｄ一二聚体，Ｃ　反应蛋白分别为（０．５３土０．１７ｍｇ／Ｌ，４８．６９￣１０．０７ｍｇ／Ｌ）与ＮＣＡＤｆｌ￣４６例　（０．４３±Ｏ．１ｌｍｇ／Ｌ，３４．９６＋１０．０２ｍｇ／Ｌ），ｏ＜ｏ．０５ｌ组间血小板计数无统计　学意义。Ｄ一二聚体与Ｃ反应蛋白表达呈现正相关性ｒ＝０．７１４，ｐ＜ｏ．Ｏｌ。　３讨论　【２】　吴琳．林其山．小儿川崎病冠状动脉病变治疗的新进展【Ｊ］．中国使用儿　科杂志　２００７．３４（３）：８６３－－８６６．　凝血系统失衡推动血栓形成和高凝状态的产生；纤维蛋白原被水解形　成的Ｄ一二聚体为一种具有特异性的产物－全身性血管炎产生的冠状动脉并　【３】　聂国明．邹敏书．余建．血清新蝶呤、Ｄ一二聚体水平与川崎病冠状动脉　扩张的关系【Ｊ】．实用儿科临床杂志．２００７．２２（２１）：ｊ６２３－－Ｉ　６２４．　【４１　钱烘云，李琳．川崎病患儿Ｄ一二聚体、血沉、ｃ反应蛋白的变化及意义【Ｊ】　福建医药杂志．２００７．２９（４）；１　０ｆ—１　０２．　表１　ＫＤ组与对照组间检测数据比较