上诉人：(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和 职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地 址和邮政编码等，如果是行政机关作为被上诉人的，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)
被上诉人：(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位 和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系 地址和邮政编码等，如果是行政机关提起上诉，则应写明行政机关的名称、法定代表人和住所)
(如果一审原告、被告都不服判决，提起上诉，则都列为上诉人)
上诉人因一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由)，不服 人民法院年月日()字第号判决(或者裁定)，现提出上诉。
上诉请求：
(写明要求上诉审法院解决的事由，如撤销原判;重新判决等)
上诉理由：
(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)
此致
人民法院
附：本上诉状副本 份
上诉人：(签字或者盖章)
x年x月x日
案例：
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