英山县中医医院住院病历（终末）质量评价标准
项目及分值 | 缺陷内容 | 扣分标准 | 得分 | |
首页10 分 | *医疗信息缺五项以上 | 乙级 |
| |
传染病漏报 | 扣2 分 |
| ||
*西医主要诊断选择错误 | 乙级 |
| ||
缺签名 | 扣2 分 |
| ||
诊断未填写或有缺陷 | 每项扣0.5 分 |
| ||
院内感染栏未填写 | 扣2 分 |
| ||
手术未填写或有缺陷 | 扣2 分 |
| ||
药物过敏未填写或有缺陷 | 扣2 分 |
| ||
其他 |
|
| ||
入院记录20 分 | *缺入院记录或未按时完成 | 乙级 |
| |
一般项目填写不全 | 每项扣0.2 分 |
| ||
主诉有缺陷或不能导出第一诊断 | 扣1~3 分 |
| ||
主诉与现病史不符合 | 扣2 分 |
| ||
现病史有缺项 | 每项扣2 分 |
| ||
现病史有缺陷 | 每处扣2 分 |
| ||
既往史有缺陷或空缺 | 扣1~2 分 |
| ||
个人史有缺陷或空缺 | 扣1~2 分 |
| ||
婚育史有缺陷或空缺 | 扣1~2 分 |
| ||
家族史有缺陷或空缺 | 扣1~2 分 |
| ||
体格检查有缺项 | 扣2 分 |
| ||
体格检查阳性体征或有鉴别意义的阴性体征有遗漏 | 每项扣2 分 |
| ||
专科情况应记录未记录 | 每项扣2 分 |
| ||
专科情况记录有缺陷 | 扣1 分 |
| ||
辅助检查有缺陷或空缺 | 扣0.5~2 分 |
| ||
初步诊断有缺陷或空缺（待查病例为列出可能性较大的诊断） | 每项扣1~2 分 |
| ||
缺医师签名 | 扣2 分 |
| ||
病 | 首次病程记录10 分 | *首程空缺或未按时完成 | 乙级 |
|
*首程缺辩证依据、诊断依据与诊疗计划 | 乙级 |
| ||
首程中病例特点书写不规范不完善 | 扣3 分 |
| ||
初步诊断不规范 | 每处扣1 分 |
| ||
诊断不明确的病例未写出鉴别诊断并进行分析 | 扣3 分 |
| ||
中医辩证辨病依据与西医诊断依据不全面不准确 | 扣1~3 分 |
| ||
中医鉴别诊断与西医鉴别诊断有误 | 扣1~2 分 |
| ||
诊疗计划中检查、中西医治疗措施及中医调护等内容不具体 | 每项扣1 分 |
| ||
| 病程记录标题不规范 | 每处扣1 分 |
| |
病情变化未记录或无分析 | 每处扣2 分 |
| ||
中、西医治疗措施未记录 | 每次扣2 分 |
| ||
中医治疗（针灸、药物、手法等）无辩证、缺记录 | 每次扣2 分 |
| ||
*理、法、方、药有缺陷 | 乙级 |
| ||
*主病主症辩证有明显缺陷 | 乙级 |
| ||
程 记 录 45 分 | 日 常 病 程 记 录 35 分 | 检查结果异常缺分析、处理 | 每次扣2 分 |
|
特殊检查（治疗）未记录 | 每次扣3 分 |
| ||
医嘱更改未记录理由 | 每次扣2 分 |
| ||
*有抢救医嘱无抢救记录 | 乙级 |
| ||
抢救记录有缺陷 | 扣3 分 |
| ||
交接班记录有缺陷或空缺 | 扣1~3 分 |
| ||
转出（入）记录有缺陷或空缺 | 扣1~3 分 |
| ||
阶段小结有缺陷或空缺 | 扣1~3 分 |
| ||
会诊记录有缺陷或空缺 | 扣1~3 分 |
| ||
*缺死亡病例讨论记录 | 乙级 |
| ||
特殊检查（治疗）操作未记录或有缺陷 | 扣1~3 分 |
| ||
出院前一天缺病程记录 | 扣2 分 |
| ||
*缺副主任医师以上职称人员查房记录 | 乙级 |
| ||
三级医师未按时查房 | 每次扣2 分 |
| ||
上级医师首次查房有缺陷 | 每次扣3 分 |
| ||
日常查房未按时记录 | 每次扣2 分 |
| ||
缺出院前上级医师同意的记录 | 扣2 分 |
| ||
*新开展手术、重大或疑难手术缺术前讨论记录 | 乙级 |
| ||
术前讨论记录有缺陷 | 扣1~3 分 |
| ||
术前缺术者及麻醉师查房记录 | 扣2 分 |
| ||
麻醉记录有缺陷或空缺 | 扣1~5 分 |
| ||
*缺手术记录或手术记录书写人员不符合要求 | 乙级 |
| ||
手术记录有缺陷 | 每处扣2 分 |
| ||
术后病程记录有缺陷或空缺 | 扣1~3 分 |
| ||
出院记录（死 亡记录）5 分 | 出院记录（死亡记录）有缺陷 | 扣1 分 |
| |
*死亡记录中病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡诊断等有重大缺陷 | 乙级 |
| ||
辅助检查5分 | 缺与诊治相关的报告单 | 每张扣2 分 |
| |
有医嘱缺辅助检查报告单 | 每张扣1 分 |
| ||
基本要求及医嘱单5 分 | *拷贝病历有原则性错误 | 乙级 |
| |
*病历缺页 | 乙级 |
| ||
*摹仿或代替他人签名 | 乙级 |
| ||
计算机打印病历缺医师手写签名 | 每处扣1 分 |
| ||
签名潦草不能辨认 | 扣2 分 |
| ||
病历眉栏填写不完整 | 每项扣0.2 分 |
| ||
医嘱单缺签名或有非医嘱内容 | 每处扣1 分 |
| ||
其他 |
|
| ||
知情同意书10 分 | *有创检查（治疗）、手术缺同意书 | 乙级 |
| |
有创检查（治疗）、手术同意书有缺陷 | 每项扣2 分 |
| ||
自费项目缺患者（委托人）签名的同意书 | 扣2 分 |
| ||
输血治疗缺患者（委托人）签名的同意书 | 扣2 分 |
| ||
放弃抢救缺患者（委托人）签名的同意书 | 扣3 分 |
| ||
同意书内容有缺陷 | 每处扣1 分 |
| ||
终末病历评价方法
凡病历检查中发现存在“*”项目，则该病历为不合格病历，不再进行病历质量评分，一份病历出现三项“*”项目，列为丙级病历。无“*”项目的病历，按《评价标准》予以评分，病历最终得分≥90分，为甲级病历；
病历最终得分＜90分、≥75分，为乙级病历；病历最终得分＜75分，为丙级病历。
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容