住院病历质量检查评分标准

项目

标准分

如标准

评分说明

扣分及理由

个人史

2

1）个人史。（1分）
2婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分）

a 个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接

触史及旅游史。

家族史

1

1）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类 彳炸病病史。

2 魅家鼬员的健康、疾病及死亡情况。

h a 如系遗传疾病,病史询问少于三代家族成员，扣Q 5婚育史不全扣0. 5分，三项中缺一项扣0. 5分。

分。

h 家族中有死亡者，死因未描述扣0. 5分，父母必问

俯各
检查

9

1）项目填写完整，正确。（2分）
2与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分）
3专科检查清况全面、正确。（4分）

，a 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分。

h 如未记扣0. 5分，（年久确实不明者不扣分）。体表、腹肿块应图示，缺扣0. 5分。

G 疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺

相关区晰1分。

专科检查不全面酌情扣〜分，应有的鉴别诊断体

诊断

3

1）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果。

（1分）

2初步诊断合理、主次分明、全面。（2分）。

病
程
记
录

首次
病程录

5

3有医师签名并注明日期。（1分）1）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻 辑性强。（1分）
2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1分）
④诊断、诊疗计划具体明确。（2分）
4首次）^@记录患者入院8h内完成。（1分）
5必须由执业医师书写。

a 的超扣］0分。如书写内容与入院记录有严重不一致者扣1分。h 非执业医师书写，此项不得分，扣5分。

G 单纯夕附、骨折，有病埋结果、生理妊娠及同病1 年内再次入院者，可免写鉴别诊断。

项目

标准分

如标准

评分说明

扣分及理由

上级医

师查房

6

1）主管医师对新病人、危重、跑隹病人、抢救病 人及时查房。（2分）
2主治医师首次查房于患者入院48小时内完成。

（1分）
④每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查 房。（1分）
4查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房 应有诊治分析

（尤其首次），诊断未明应有鉴别。（2分）3疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超 扣10分。

a对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者 扣1分。

h上级医师查房记录未标示或未签名各扣0. 5分，扣至1. 5 分止。

c副高以上查房无诊治分析扣］分，不明确或太简单扣0. 5 分。

d上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分。

e•危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣 10 分。

程记录

16

1、病人自觉症状、体征等，病情改皿己录及分析。

（3分）

2上级医师的医疗E己录。（1分）。

3.重验、检查、吉果的记剥口分析。

（2分）
4 机记录及时：碰、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录］次，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的1曼性病患者H 5天记录一次。（2分）5.疑难、危重病人讨论及时、记录详细。（2分）

6 f手术术前小结。（1分）

Z手术难度大的病人有术前讨论i己录。（1分） &术后48小时内主刀医师必须查房一次。（1分）殳其他：交接班记录、转科记录、澎单、阶段小结

a病程记录内谷应客观、真实，病情变化、新的阳性发现须有处理记录（缺一项扣2分，可累计扣分），太简者酌情扣1〜2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。

h手术难度大、多科、新开展手术无讨谄己录超扣5分。 c病理报告无记录扣1分，无报告应说明原因；有记录无分析扣Q 5分。

d他科澎无记录扣0. 5分，K单不规范扣1分，未按时完成名急诊^次扣5分，普通一次扣Q 5分；阶段小结30天一次，缺扣0. 5分。

e.缺48小时内主刀医师（外请专家主刀例外）查房扣］

分。

f. 非执业医师书写的，无执业医师审核、签字，一处扣2 分，重要部分可扣A 10分，可累呻扣。

项目

标准分

如标准

评分说明

扣分及理由

诊疗知

情同意

19

1）非手术病人72小时内知情同意记录及时，内容

符^®范。

2特殊检查、治疗同意记录符钏范（适应症、并 发症及风险、防范措施详细）。

3由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，5天内须行知清谈话。入院不拟手术的，须72小时内谈话。

4）手术知情同意书内容符合规范（手术指征、 术中术后危险性及防范典详细）。

3麻醉知情同意酚吸完备、规范。

6） 手术记录客观（术中所见，手术方式、范 围及经过）。术中改变预定术式，须有术中 谈话i己录。

7） 术后首次病程录内容符合规范（术中所见 、病人回病房时一般情况、术后姆里与注意 点，术后病清告知书；患方、主刀或一助医 师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合 并书写。

8） 凡置入内置物术前谈话中应记明选择的类型。

a 起扣分为］分,如并发症或风险及防范措施未记述

。

重要内容缺扣3分。病危（重）通知未发，超扣］吩

。

h 各种有创、输血、术中谈话、放化疗、长疗程激素

治疗、72h谈话等知情同意书缺一次扣］0分，其它知

情谈话（包括授权书）缺一次扣5分。

c. 诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出

现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情

况时，无知情同意记录，扣5分。

d 对手术知情同意书的项目，每缺一项扣2分，疑难

手术审抠页有主刀％。

e 手术记录无主刀医师签字（包括他人代签名）扣2

分。冒签超扣1吩。麻醉方法不明确扣1分。

f・ 术后病程录缺生命体征扣2分。

g 内置物术前谈话无选择类型或无签字扣］分，手术

记录中无内置物厂家、类型、数量扣］分，附有产品

合格证、编号标识的未粘贴超扣5分。

h 各项扣分可累计，可超扣＞19分

出 院记

录顷

亡记录

4

9除未成年、精神病人、以外应写授权书。1）出院记录内容符合规范，于患者出院24小时内

10完成。（出院时病人全身及局部情况疗效分析知，清谈话包括乂00元材料使用、贵重、

自 ，出院带药及注意事项）。（4分）

刀死亡记录内容符合规范。（病情演变、抢救经费药品使用等。

过，死亡时间具体到分）。（2分）

3死亡病例讨论记录内容符钏范，在患者死亡一

周内完成。（2分）

a 记录不规范扣2分，缺屹执业医师签名超扣1吩。

h 出院药物医嘱不具体，扣］分，须复诊时间不明确

，

扣0. 5分；注意事项不具体扣0. 5分。

c 死亡记录无死亡原因和时间扣1分。