附件3：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核摸底报名申请表
姓名 出生年月 文化程度 健康状况 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 户籍所在地 医术实践地点 医术专长 学习途径 性别 民族 政治面貌 现从事主要职业 联系电话 身份证号码 医术实践时间 年 月至 年 月 近五年 服务人数 照 片 自学□ 家传□ 跟师□ 自创□ 医术渊源 个人学习 经历 word版 整理
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医术实践 经历 1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或使用范围 医术专长 综述 3. 医术有效性 word版 整理
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4.医术安全性 5.医术潜在的风险性及防范措施 回顾性中医医术实践资料5例（见推荐材料三：需提供患者真实姓名、住址、电话及医术专长确有疗效证明资料） 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日 期： 年 月 日 word版 整理
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推荐材料 一
姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 性别 民族 联系电话 word版 整理
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推荐材料 二
姓名 职称 推 荐 医 师 基 本 情 况 专业 身份证号码 医师资格证书 编码 医师执业证书 编码 工作单位 推 荐 医 师 意 见 本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字： 年 月 日 性别 民族 联系电话 word版 整理
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推荐材料 三
至少五名患者推荐证明 序号 1 2 3 4 5 姓名 性别 年龄 家庭详细住址 联系方式 所患疾病 就诊时间 就诊信息获取途径 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 □广告 □介绍 □慕名 □其他 同意推荐请签字手印 word版 整理
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相关申报资料粘贴页 word版 整理
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（初审意见） 县级中医药主管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （复审意见） 地市级中医药主管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 （审核意见） 省级中医药主管部门意见 单位负责人签字 （单位公章） 年 月 日 审核人签字 审核人签字 审核人签字 word版 整理
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填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。 11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
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15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
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