入 院 记 录 （1）
姓名： 住院号： 姓名： 出 生 地：
性别： 现 住 址： 年龄： 工 作 单 位： 婚姻： 入 院 时 间： 民族： 记 录 时 间：
职业： 病史叙述者： 与患者关系： 主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经及婚育史：
家族史：
XXXXXX医院
入 院 记 录 （2）
姓名： 住院号： 体 格 检 查
T ℃， P 次/分， R 次/分， BP （儿科写体重）
专科情况
辅助检查情况
出院诊断： 初步诊断：
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年 月 日
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