编号：010503□□□（2） 单位（子单位）工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 验收项目 l 主 控 2 项 目 3 一 l 般 项 2 目 标高 分部（子分部） 工程名称 项目负责人 分包单位项目负责人 验收依据 分项工程 名称 检验批容量 检验批部位 设计要求或最小／实际抽样检查记录 规范规定 数量 +100mm -300mm +400mm -100mm 设计值（ ） ±100mm 设计要求 检查结果 长度、宽度（由设计中心线向两边量） 坡率 表面平整度 基底岩（土）质 施工单位 专业工长或施工员： 检查结果 项目专业质量检查员： 年
月 日 监理单位 专业监理工程师或建设单位专业工程师： （建设单位） 年 验收结论 月 日
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