不良事件报告表

报告日期： 年 月 日 时 分 事件发生日期 ： 年 月 日 时 分 A.患者资料 1.患者姓名 2.年龄 3.性别：□男 □女 4.病区 床号 病案号 5.临床诊断： 6：在场相关人员： B.不良事件情况 7．事件主要表现： 8.事件发生场所： □急诊 □门诊 □病区 □医技部门 □行政后勤 □其它 C.不良事件类别 □一般事件 □重大事件 □ 病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。 □ 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血：漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。 □ 手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 □ 麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误。麻醉过程中不认真观察病情变化。 □ 医疗处臵事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。 □ 烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 □ 呼吸机事件：如管路滑脱、自拔事件。 □ 输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 □ 针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。 □ 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 □ 特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。 □ 医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 □ 院内感染相关事件：可疑感染爆发事件。 □ 跌倒事件：应意外跌至地面或其它平面。 □ 公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 □ 治安事件：如偷盗、骚扰、侵犯、暴力事件。 □ 伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 □ 患者不满：患者或家属对工作人员不满。 □ 非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。 □ 患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 □ 医疗沟通事件：应医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 □ 不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。 □ 其它事件：非上列之异常事件。 D.事件发生对病人或家属的影响 □ 潜在不良事件 □ 无伤害 □ 轻度伤害 □ 中度伤害 □ 重度伤害 □ 极重度伤害 E.事件发生后及时处理与分析 立即通知的人员 可能相关因素 医 个人疏忽 设备设施不良 护 耗材药品不良 技 作业流程不良 行政后勤 工作环境不良 家属或其他 立即采取的措施： 事件处理情况： F.不良事件评价 主管部门意见陈述： G.持续改进措施