为了进一步加强学生安全工作，依法保障学生校内外人身安全，明确学校与家庭的职责与义务，根据上级有关要求，特与学生家长或监护人订立如下协议：
甲方：
乙方：
一、共同责任
1、学生安全是全社会的共同责任。学校、家庭都应加强对学生进行安全教育，组织学习，提高学生安全防范意识，提高学生的自我保护能力。
2、严禁学生往返学校途中自行搭乘无牌无照的非客运机动车、超载车。不染发，不着奇装异服，不带易燃易爆物品、管制刀具等进入校园。
3、教育学生不买不吃“三无”、假冒伪劣、过期变质食品，严防食物中毒。
4、双方共同做好学生防火、防水、交通、用电、饮食常见流行性疾病、体检等工作。
5、自觉履行相应的手续和记载。
二、甲方责任
1、学校做好学生在校期间学习、生活、活动等方面的安全保障工作，提供必要的安全设施和采取有效的安全，制订严密的安全管理制度和应急预案。
3、通过学生向乙方告知学生在校作息时间，如因气候变化等须改动应主动告知。
4、学生在校生病或意外受伤，班主任将在积极送治的同时第一时间告知家长或监护人接回。
三、乙方责任
1、由于自身身体原因(包括残疾)在学校造成的任何安全事故都由乙方承担。
2、学生在星期中因故要离校或因故不能按时到校，乙方要及时、主动向班主任或学校说明情况，并履行请销假手续。学生如因学校不知情而私自走亲访友或参加危险活动，所造成的不良后果一律由乙方负责。
4、学校上课时间，乙方不得随便到教室喊学生，更不得在校园内大声喧哗。
5、学生在校期间因不守造成自己或他人伤害事故的由乙方负主要责任，在校外发生的意外事故均由乙方负责。具体处理办法按教育部《学生伤害事故处理办法》处理。
此协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
日期：
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