单 位 姓 名 现任职务 年度责任区 风险点 年度责任区 有无重大问题 廉政风险防范工作自评 整改措施
自评等级 签名 年 月 日 责任区 群众评议意见 建议等次 优秀 合格 基本合格 不合格 单位（签章） 年 月 日 责任区 分管领 签名 年 月 日 导意见 建议等次 优秀 合格 基本合格 不合格 纪委二〇一〇年制
填 表 说 明
1.此表到“自我评定等次”栏为止，由本人用钢笔亲自填写，每年度填报一次，交纪委监察处存档（纸张规格A4）。
2.年度责任区一栏，即填表人负责分工管辖的单位和职责。
3.年度责任区有无重大问题一栏，重大问题是指责任区内下属或集体因违反政治、财经、组织人事、保密等方面纪律受到党纪政纪或刑事处罚的情况，若没有则请注明“无”。
4.廉政风险防范管理工作自评，对照《廉政风险防范管理办法（试行）》第四章第十六条填写。
5.考核建议等次由所管辖区内负责同志根据群众评议结果划定，若有多个分管辖单位者，则由几个单位负责人综合后在相应档内打“〇”。
6.责任区分管领导意见，正处级干部由责任区分管校领导填写，副处级和科级干部由本单位分管领导填写。
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