企业职工生育保险基金补偿
申 请 表
开户银行：
单 位： 帐 号： 姓 名 出生年月 社会保障号 定点医院 产假时间 — 备 注 生育（引、流产）时间 属何种补偿 补 偿 项 目 产 假 工 资 医疗费补偿 一次性营养费 合计 核定拨付金额 申报单位意见： 年 月 日 平产、难产、引（流）产、剖腹产 申 报 金 额 社保机构核定金额 人民币（大写） 万 仟 佰 拾 元 角 分 经办人意见： 经办： 年 月 日 审批意见： 审批： 年 月 日 社会保险机构意见 经办人： 电话： 生育职工（本人签名）： 注：办理手续时请随带生育证（生殖健康服务证）、出生证或死胎证明、引流产证明（引流产
者须附交计生部门证明）。
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