姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 用工 性质 机关、团体：□公务员 □非公务员 □临时工 事 业: □职工 □临时工 企 业：□职工 □是 □否 参加工作时间 退休（职） 时间 享受公务员 医疗补助 人员□在职 □下岗 分类 □自谋职业 □退休（职） 参保人 住址 参保单位意见 电话 邮编 参加养老 保险时间 社会保险经办机构意见 此人确属本单位正常工作的职工，本单位愿为其办 理基本医疗保险参保手续，并承担相应法律责任 经办人： 盖章 负责人签字（盖章）： 年 月 日 医疗保险号码 年 月 日 □恶性肿瘤 □重症尿素症 □组织或器官移植 □再生障碍性贫血 □失代偿期肝硬化 □血友病 □系统性红斑狼疮 □精神病 □其他特殊病种 □无以上特殊病程病史 特殊病种情况 详细情况说明（以往病史、手术情况、工作情况、近况等）： 参保人签名： 填表时间： 年 月 日
填表说明：1、对新参保人员进行6个月的资格审查，不符合参保条件的将取消参保资格；
2、凡患过上述疾病或有相关病史的人员新参保登记时必须如实申告，并填写详细情况，有特殊
病种病史而未如实申告人员将取消参保资格； 3、“参保人签名”栏必须由参保人员本人亲自签名予以确认。
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