一、存在问题：之五兆芳芳创作
1.存在上级医师签名不实时现象.
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容.
3.某些病例的病史收集不全面，有漏诊现象.
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象.
5.医生收集病史不认真，如入院记实“无药物过敏史”与病人实际情况不合适.
6.部分运行病历打印不实时.
7.首页：部分项目记实不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等.
8.出院记实：诊疗经过内容复杂；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限.
9.临床路径落实不到位.
10.病历不按规则的内容和格局书写.
11.有病历代签名现象-----标准签名
12.诊断不完整-----完善诊断
13.病程及医嘱有修改----各项操纵均应在病程记实中详细记实
14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）
15.病程记实未体现抗生素使用分级办理---抗生素分级办理
16.病程记实中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检
18.上级医师查房记实书写不标准，主诉书写不标准，团体史及病情奉告书复杂.病情奉告书科主任未签字.
19.治疗筹划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意不雅察、监测项目等.
20.病程记实中，出现新症状和体征、产生的并发症、治疗结果及其反响、重要医嘱更改理由、向患者奉告病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊查抄结果的阐发和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，不雅察病情记实也不敷细致.
21.上级医师查房内容包含弥补的病史和体征，诊断及依据、辨别诊断阐发、诊疗筹划等流于形式，过于复杂，或过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平.
22.术前准备情况的记实不完善；术后首次病程记实缺小项；手术记实无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记实；不雅察项目记实不敷细致.
23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个体医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记实中未说明理由.
24.阳性帮助查抄结果未在病程记实中阐发及秉取对策.
25.现病史书写太复杂，主诉没有突出最主要症状.
26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细.
27.首程中无辨别诊断或辨别诊断太复杂，仅列举病名，诊疗筹划不全面公道.
28.实验完阳性查抄结果在病程记实中无阐发及对策.
29.疾病不克不及专科专治，需要的会诊没有进行.
30.医嘱中药物改换、停止、取消在病程中无记实说明.
31.重要用药、主要查抄，重要治疗在病程记实无记录.
32.手术记实不全面现象较多.
33.病人要求出院未在病程记实上鉴字.
34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多.
35.入院48小时无血和（或）尿常规查抄.
36.医嘱单页码未填，重整医嘱不标准，未划红线.
37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见.
38.缺阶段小结.
39.病历修改不标准.如修改几处，修改时间未写.
40.个体医技陈述单涂改.
41.出院记实无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于复杂.
42.病程记实不标准：主要表示为重要医嘱更改无记实.阳性帮助查抄结果无记实阐发及对策，缺每周一次的科主任查房记实，重要的诊治措施来记实或记实复杂.
43.手术前一天或出院前一天无病程记实.
44.非正常出院病历（包含自动出院病人，未痊愈或恶化病人，未拆线病人）病程记实中患者和（或）家眷未签名.
45.病程记实时间不清或距离时间太长.
46.医嘱书写不标准：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等.
47.对输血病人一定要有输血前 传染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记实中记实输血适应症、输血品种、输血量及输血效果.
二、整改措施：
1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的任务态度，增强作风扶植.
2.注重内部控制，科主任要阐扬应有作用，实时对疑难病例进行会诊讨论.
3.对临床医师进行病历书写标准化培训并进行考核.强化医护人员培训，保持病历质量查抄，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的团体考评挂钩.
4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关.
5.各科室要加大对临床路径的办理，依照相关规则严格执行.
6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维办法，标准其治疗操纵程序.
7.进行病历书写标准和相关法令律例的培训，提升办理水平.
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