尊敬的老师：您好！
请您根据提示填写，选择最符合自己实际情况的一个选项。所有的问题都没有对错之分，您所提供的资料我们将为您严格保密。谢谢您的支持与配合！
1. 您的姓名： [填空题] *
_________________________________
2. 您的性别： [单选题] * ○男
○女
3. 您的出生年月： [填空题] * _________________________________
4. 您的学历： [填空题] *
_________________________________
5. 您所在的年级： [单选题] * ○小班 ○中班 ○大班
指导语：以下列出了有些人可能会有的问题，请仔细地阅读每一条，然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉，在每个问题后标明该题的程度得分。其中，“没有”选1，“很轻”选2，“中等”选3，“偏重”选4，“严重”选5。
6. 头痛 [单选题] * ○1 ○2
○3 ○4 ○5
7. 神经过敏，心中不踏实 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
8. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
9. 头昏或昏倒 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
10. 对异性的兴趣减退 [单选题] * ○1
○2 ○3 ○4 ○5
11. 对旁人责备求全 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
12. 感到别人能控制您的思想 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
13. 责怪别人制造麻烦 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
14. 忘记性大 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
15. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
16. 容易烦恼和激动 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
17. 胸痛 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
18. 害怕空旷的场所或街道 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
19. 感到自己的精力下降，活动减慢 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
20. 想结束自己的生命 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
21. 听到旁人听不到的声音 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
22. 发抖 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
23. 感到大多数人都不可信任 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
24. 胃口不好 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
25. 容易哭泣 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
26. 同异性相处时感到害羞不自在 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
27. 感到受骗，中了圈套或有人想抓住您 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
28. 无缘无故地突然感到害怕 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
29. 自己不能控制地大发脾气 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
30. 怕单独出门 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
31. 经常责怪自己 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
32. 腰痛 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
33. 感到难以完成任务 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
34. 感到孤独 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
35. 感到苦闷 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
36. 过分担忧 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
37. 对事物不感兴趣 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
38. 感到害怕 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
39. 您的感情容易收到伤害 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
40. 旁人能知道您的私下想法 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
41. 感到别人不理解您、不同情您 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
42. 感到人们对您不友好，不喜欢您 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
43. 做事必须做得很慢以保证做得正确 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
44. 心跳得很厉害 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
45. 恶心或胃部不舒服 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
46. 感到比不上他人 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
47. 肌肉酸痛 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
48. 感到有人在监视您、谈论您 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
49. 难以入睡 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
50. 做事必须反复检查 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
51. 难以做出决定 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
52. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
53. 呼吸有困难 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
54. 一阵阵发冷或发热 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
55. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
56. 脑子变空了 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
57. 身体发麻或刺痛 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
58. 喉咙有梗塞感 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
59. 感到前途没有希望 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
60. 不能集中注意力 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
61. 感到身体的某一部分软弱无力 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
62. 感到紧张或容易紧张 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
63. 感到手或脚发重 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
64. 想到死亡的事 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
65. 吃的太多 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
66. 当别人看着您或谈论您时感到不自在 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
67. 有一些不属于您自己的想法 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
68. 有想打人或伤害他人的冲动 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
69. 醒的太早 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
70. 必须反复洗手、点数目或触摸某些东西 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
71. 睡得不稳不深 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
72. 有想摔坏或破坏东西的冲动 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
73. 有一些别人没有的想法或念头 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
74. 感到对别人神经过敏 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
75. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
76. 感到任何事情都很困难 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
77. 一阵阵恐惧或惊恐 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
78. 感到在公共场合吃东西很不舒服 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
79. 经常与人争论 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
80. 单独一个人时神经很紧张 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
81. 别人对您的成绩没有做出恰当的评价 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
82. 即使和别人在一起也感到孤单 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
83. 感到坐立不安心神不定 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
84. 感到自己没有什么价值 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
85. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
86. 大叫或摔东西 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
87. 害怕会在公共场合昏倒 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
88. 感到别人想占您的便宜 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
89. 为一些有关性的想法而很苦恼 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
90. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
91. 感到要很快把事情做完 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
92. 感到自己的身体有严重问题 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
93. 从未感到和其他人很亲近 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
94. 感到自己有罪 [单选题] *
○1 ○2 ○3 ○4 ○5
95. 感到自己的脑子有毛病 [单选题] * ○1 ○2 ○3 ○4 ○5
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